목    록

번 호	서 식 명	비 고
1	대리인지정서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제2호서식]
2	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식]
2-1	활동지원급여 사전신청 확인서
3	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
3-1	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
3-2	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
4	활동지원급여 신청 각하 통지서
5	표준급여이용계획서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제1호서식]
6	특별지원급여 중지 신청서
7	가족에 의한 활동지원급여(제공·제공자변경·취소) 신청서
8	가족에 의한 활동지원급여(제공·제공자변경·취소) 결정통지서
9	장애 정도 심사용 진단서	장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호서식]
10	장애유형별 소견서	장애정도판정기준 부록
11	직무상 취득정보 보안준수 서약서
12	가족에 의한 휴게시간 대체근로 신청서
13	휴게시간 대체근로 활동지원사 신청서
14	활동지원 수급자격 심의기간 연장 안내
15	사회보장급여(결정/변경·정지·중지·상실) 통지서	사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]
16	활동지원 이용안내문
17	이의신청서	사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식]
18	이의신청결정서
19	방문간호지시서(의사·한의사용)	장애인활동법 시행규칙 [별지 제3호서식]
20	방문간호지시서(치과의사용)	장애인활동법 시행규칙 [별지 제4호서식]
21	본인부담금 변경신청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제19호서식]
22	사회보장급여 본인부담금 환급(계좌변경) 신청서
22-1	사회보장급여 본인부담금 환급계좌 오류 안내문
23	활동지원급여 제공계획서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제5호서식]
23-1	활동지원급여 수요조사카드(예시)
24	급여제공 일정표
25	활동지원급여 제공·이용 계약서(예시)
26	개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서
27	활동지원급여 상호협력 동의서
27-1	활동지원 응급안전서비스 신청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제5호의2서식]
28	활동지원급여 제공기록지(활동보조)	장애인활동법 시행규칙 [별지 제11호서식]
29	활동지원급여 제공기록지(방문목욕)	장애인활동법 시행규칙 [별지 제12호서식]
30	활동지원급여 제공기록지(방문간호)	장애인활동법 시행규칙 [별지 제13호서식]
31	활동지원기관 지정신청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제6호서식]
31-1	활동지원기관 지정신청서 구비서류
31-2	활동지원기관 지정서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제7호서식]
31-3	활동지원기관 지정 현황

번 호	서 식 명	비 고
32	활동지원기관 변경지정 신청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제8호서식]
33	활동지원기관 변경사항 신고서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제9호서식]
34	활동지원급여비용 명세서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제10호서식]
35	활동지원기관 폐업·휴업 신고서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제14호서식]
35-1	활동지원급여 제공자료(이관/자체보관) 신청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제14호의2서식]
35-2	과징금 부과대장	장애인활동법 시행규칙 [별지 제14호의3서식]
35-3	행정처분 통보서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제14호의4서식]
36	활동지원사업 활동지원인력 채용 계약서(안)
37	활동지원사 교육 이수증
37-1	활동지원사 보수교육 이수증
37-2	활동지원사 이론 및 실기교육 이수 확인증
37-3	현장실습 의뢰서
38	(활동지원인력)개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서
39	활동지원사 신청서
39-1	활동지원사 교육 추천서
39-2	활동지원사 교육수료자 명부
39-3	출석부
39-4	활동지원사 교육안내
39-5	범죄경력조회 요청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제18호의2서식]
39-6	범죄경력조회 동의서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제18호의3서식]
39-7	범죄경력조회 회신서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제18호의4서식]
40	활동지원사 현장실습일지
41	활동지원사교육기관 지정신청서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제15호서식]
42	활동지원사교육기관 지정서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제16호서식]
43	활동지원사교육기관 지정 현황
44	활동지원사교육기관 변경사항 통보서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제17호서식]
45	활동지원사교육기관 (폐업·휴업) 통보서	장애인활동법 시행규칙 [별지 제18호서식]
46	보장비용·부당이득 환수(반환명령) 통지서	사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제11호서식]
47	장애인활동지원사업 예탁계획
48	서비스 지원 종합조사표	사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제16호서식]
49	특별자치시·특별자치도·시·군·구 인정사유 시 청구양식
50	실시간 미결제 사유서
51	현장조사서	장애인 서비스 지원 종합조사의 내용 및 점수 산정 방법에 관한 고시[별지 서식]
52	장애인활동지원 수급자격 갱신 신청 안내
53	원거리 교통비 신청서
53-1	원거리 교통비 적용중단(변경) 신고서
54	학교내 활동지원인력 지원 승인신청서
54-1	학교내 활동지원인력 지원 결정서
55	활동지원기관 평가 신청서
56	표준급여이용계획서 재발급 신청서
57	활동지원급여 (중단/지급재개) 신청서
58	사실 확인서
59	청구비용 재검토 신청서
60	직무윤리 사전진단서	활동지원기관 평가에 관한 고시 [별지 제3호서식]
61	활동지원기관 평가위원회 평가위원 서약서	활동지원기관 평가에 관한 고시 [별지 제4호서식]
62	고용노동부 표준근로계약서

[별지 제1호 서식]

대리인 지정서

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

대리인

성명

생년월일

주소

전화번호

(휴대전화번호:                       )

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3호에 따라 위의 사람을 신청인의 활동지원급여 신청, 수급자격 갱신신청 또는 활동지원급여 변경신청, 긴급활동지원 신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다.

년     월     일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

안내사항

※ 신청인이 활동지원급여 신청 등을 직접 할 수 없고, 신청인의 가족이나 친족, 그 밖의 관계인, 사회복지전담공무원이 신청 등을 대리할 수 없는 경우에는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정하는 사람을 대리인으로 지정할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호 서식]	[1면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간: 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후돌봄서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부	건강상태(장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ] 보육료지원· 유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0~2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0~2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후, [ ] 어린이집 (3~5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세), [ ] 유치원 유아학비(3~5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0~2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0~2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후, [ ] 어린이집 (3~5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세), [ ] 유치원 유아학비(3~5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0~2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0~2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후, [ ] 어린이집 (3~5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세), [ ] 유치원 유아학비(3~5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ] 가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인	[ ] 중증질환자	[ ] 희귀난치성질환자	[ ] 소년소녀가정	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 조손가정	[ ] 한부모가정(법정보호세대)	[ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애	[ ] 청각장애	[ ] 시각장애	[ ] 언어장애
[ ] 지적장애	[ ] 자폐성장애	[ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어	[ ] 청능재활	[ ] 미술심리재활	[ ] 음악재활	[ ] 행동재활
[ ] 놀이심리재활	[ ] 재활심리	[ ] 감각발달재활	[ ] 운동발달재활	[ ] 심리운동
[ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달 장애인 지원	발달장애 부모상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타 ( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 56시간 [ ] 100시간 [ ] 132시간) ※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ] 지역사회서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ] 여성청소년 보건위생물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

							[2면]
읍면동주민센터	[ ] 장애인활동지원		지원대상자
			긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
			활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
				변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
					[ ] 직장생활			[ ] 학교생활
					[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)			[ ] 취약가구
					[ ] 나머지 가족의 사회생활			[ ] 거주지 이전
					[ ] 한부모가정 (19세 미만)			[ ] 조손가정 (19세 미만)
			특별지원급여	[ ] 출산 [ ] 자립준비 [ ] 보호자일시부재([ ] 결혼 [ ] 사망 [ ] 출산 [ ] 입원 [ ] 지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
			지원유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아, [ ] 둘째아, [ ] 셋째아 이상) [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모 + 단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모 + 다태아
			신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
				예외 지원대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
			서비스제공장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보 건 소 주민 센터	[ ] 저소득층 기저귀 조제분유지원		지원대상자
			지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)
				예외지원대상 (지자체 자체사업)	[ ] 기저귀([ ]국기초 [ ]차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ]산모의 사망·질병 [ ]아동복지시설 등 아동 [ ]기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인(∨체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유의사항									확인(∨체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]
추가 제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리 신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2-1호 서식]
활동지원급여 사전신청 확인서
신청인 (본인)	성 명		생년월일
	주민등록지
	전화번호	(휴대전화)
대리인	성 명		주민등록번호			-
	유 형	[ ] 가족·친족·그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
		[ ] 사회복지전담공무원		[ ] 시장·군수·구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호	(휴대전화)
사전신청 사유		[ ] 1개월 이내 의료기관에서 퇴원예정 (퇴원예정일: . . .) 의료기관 명칭 및 소재지:
		[ ] 1개월 이내 보장시설에서 퇴소예정 (퇴소예정일: . . .) 보장시설 명칭 및 소재지:
퇴원/퇴소 후 거주지		[ ] 현재 주민등록지에서 계속 거주 [ ] 전․출입신고 예정 (전입지 주소: )
퇴원/퇴소 후 생활환경 ※해당하는 항목에 모두 체크		[ ] 1층 [ ] 지하 또는 2층 이상([ ] 승강기 있음, [ ] 승강기 없음)
		[ ] 독거(1인)가구(19세 이상) [ ] 취약가구			[ ] 한부모 및 조손가족(19세 미만) [ ] 본인을 제외한 가족의 사회생활
본인(대리신청인 포함)은 사전신청에 따른 안내사항을 숙지하였으며, 위 내용에 사실과 다름이 없음을 확인하여 활동지원급여의 사전 신청을 하고자 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장								귀하
안내사항
① 사전신청의 경우에도 실제 활동지원급여 이용은 퇴소 또는 퇴원이 완료된 이후에 가능합니다. ② 국민연금공단의 사후 점검 등에서 제출된 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우에 기 지급된 활동지원급여는 부당지급급여로 환수 조치합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제3호 서식]							[1면]
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)			주민등록번호
	대리인	성명(한글)			생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구						※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청구분	□ 신규 □ 재발급					재발급사유			□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)							대상자와의 관계: ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명			생년월일						전화번호
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍·면·동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍·면·동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□									전화번호
	직장	□□□□□									전화번호
본인 부담금 환급계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업: 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)										(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장, 한국사회보장정보원장													귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상: 만 14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적·자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인돌봄여행, 치매환자 가족여행 대상자
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[2면]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집·이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체: 성명·주민등록번호·주소·연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체: 소득·재산 등 자산정보 및 장애 유형·정도 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체: 신청정보·카드번호·이용내역 등

○ 수집·이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부·환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공·결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간: 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민감정보: 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관련법률

- 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적·항목·제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처: 해당 카드사

○ 보육료·유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호: 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역: 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명 또는 인)

[별지 제3-1호 서식]
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일				연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
			법정대리인	(서명 또는 인)
한국사회보장정보원장				귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만 14세 미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[별지 제3-2호 서식]
국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목: 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적: 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관: 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간: 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 하나은행	[ ] 롯데카드 [ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장, 한국사회보장정보원장,
국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표						귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상: 만 19세 이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[별지 제4호 서식]

활동지원급여 신청 각하 통지서

안녕하십니까?

귀하께서는 (      )년   (     )월   (     )일 장애인활동지원급여 신청을 하셨으나 장애인활동지원 수급자격 결정에 필요한 서류 미제출 또는 필요한 조사·질문을 할 수 없어서 심의하지 못하였습니다.

□미 제출 서류:
□미 실시 조사:

이에, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제1항과 ｢장애인복지법｣ 제32조의4제1항 내지 제2항에 따른 조사 및 ｢장애인복지법｣ 제32조의4제3항에 따라 관련 자료를 제출하여 줄 것을 2회 이상 요청(1회:     월    일, 2회:    월    일)하였으나,

귀하께서 조사·질문에 응하지 않거나 관련 서류·자료를 제출하지 않아｢장애인복지법｣ 제32조의4제6항에 따라 장애인활동지원급여 신청을 각하합니다.

장애인활동지원 수급자격 결정에 필요한 구비서류를 갖추어, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제6조에 따라 장애인활동지원급여 신청을 다시 하여 주시기 바랍니다.

20   년    월     일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제5호 서식]

표준급여이용계획서

수급자

성명

생년월일

활동지원등급

주소

활동지원급여의 월 한도액

및 본인부담금

활동지원급여의 월 한도액

월                  원

본인부담금

월                  원

급여이용계획 및 급여비용

급여 종류

횟수

급여비용

활동

보조

신체활동지원

월     회(    시간/회)

원

가사활동지원

월     회(    시간/회)

원

사회활동지원

월     회(    시간/회)

원

그 밖의 제공서비스

월     회(    시간/회)

원

방문목욕

월     회(    시간/회)

원

방문간호

월     회(    시간/회)

원

합 계

원

종합 소견

년     월     일

국민연금공단 이사장	직인

안내사항

1. 이 계획서는 수급자의 심신상태 등에 따라 적절히 활동지원급여가 제공될 수 있도록 수급자와 활동지원기관이 활동지원급여 제공 계약을 체결할 때에 참고로 이용할 수 있는 계획서입니다.

2. 이 계획서의 변경을 희망하는 경우에는 공단에 상담·문의하여야 합니다.

※ 상담·문의: 공단       지사  담당자 성명:        전화:         전자우편:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제6호 서식]
특별지원급여 중지 신청서
신청인 (본인)	성 명		생년월일
	주민등록지
	전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명		신청인과의 관계			전화번호
대리인	성 명		주민등록번호			-
	유 형	1. 가족·친족·그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
		2. 사회복지전담공무원			3. 시장·군수·구청장이 지정한 자
	주 소
	전화번호	(휴대전화)			E-mail			@
특별지원급여 종류		[ ] 출산 [ ] 자립준비 [ ] 보호자일시부재
특별지원급여 중지신청 사유
상기와 같은 사유로 특별지원급여 중지를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장									귀하
안내사항
① 특별지원급여 수급사유가 소멸된 때에는 사유발생일로부터 14일 이내에 특별지원급여 중지 신청을 하여야 합니다. ② 중지신청을 지연하여 특별지원급여를 받은 때에는 부당지급급여로 환수 조치합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제7호 서식]
가족에 의한 활동지원급여	[ ]제공 [ ]제공자 변경 [ ]취소	신청서
발급번호		발급일자		처리기간	즉시
신청인 (본인)	성 명		생년월일
주민등록지
전화번호	(휴대전화)
보호자	성 명		신청인과의 관계		전화번호
대리인	성 명		주민등록번호	-
유 형	1. 가족·친족·그 밖의 관계인(신청인과의 관계: )
2. 사회복지전담공무원	3. 시장·군수·구청장이 지정한 자
주 소
전화번호	(휴대전화)	E-mail	@
[ ] 신규 활동지원급여 신청자	[ ] 기존 활동지원급여 수급자
신청사유	[ ] 도서·벽지 [ ] 천재지변 [ ] 감염병 등 [ ] 기타( )
제공자	성 명		신청인과의 관계		전화번호
주 소		주민등록번호
가족 활동지원급여 취소 신청 사유
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제30조제3항 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 위와 같이 가족에 의한 활동지원급여의 지급(취소)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	1. 감염병을 증명할 수 있는 서류(진단서 등)	수수료없음
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제8호 서식]

가족에 의한 활동지원급여

[ ]제공

[ ]제공자 변경

[ ]취소

결정통지서

수급자

성 명

생년월일

주 소

결과

□ 인   정

활동지원급여의 구간

월 한도액

월           원

활동지원급여

월              원

특별지원급여

월              원

본인부담금

월                원

본인부담금 납부계좌

제공자

성명

신청인과의 관계

급여개시일

□ 기   각

귀하의 가족에 의한 활동지원급여 (제공·제공자 변경·취소)신청에 대하여 상기와 같이 통지합니다.

년        월        일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

수급자 안내사항

1. 상기 결과에 대한 이의가 있으신 경우, 통지받은 날로부터 90일 이내에 특별자치시장․특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 이의신청을 하실 수가 있습니다.

2. 가족인 수급자에게 활동지원급여를 제공하고자 하는 활동지원사는 가장 근접한 지역의 활동지원기관에 ‘가족에 의한 활동지원급여 제공 결정서’를 제출하고 등록하여야 합니다

3. 가족에 의한 활동지원급여 대상인 수급자의 월 한도액은 활동지원급여 50% + 특별지원급여 50%로 산정되며, 이에 따라 본인부담금도 감산되어 산정됩니다.

5. 가족에 의한 활동지원급여 수급사유에 해당되지 아니하게 되는 경우에는 14일 이내에 읍·면·동에 신고하셔야 합니다.

6. 활동지원급여를 제공하는 가족에 변경사항이 있는 때에는 즉시 읍·면·동에 신고하셔야 합니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제9호 서식]

장애 정도 심사용 진단서

진단대상자

성명

성별

주민등록번호

주소

(전화번호:                      )

장애상태

장애유형

장애 부위 또는 질환명

장애원인

장애 발생 시기

진료기관

및 의사

의료기관

의사

진료기간

.  .  ~  .  .  .

의료기관

의사

진료기간

.  .  ~  .  .  .

진단의사의 소견

※ 장애 정도 판정기준에 따라 검사항목ㆍ검사결과ㆍ장애 상태를 구체적으로 기재

재판정

필요사유

재판정할 시기

「장애인복지법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제3조제3항에 따라 장애 진단 결과를 통보합니다.

년    월     일

진단의사명:	(서명 또는 인)
(의사 면허번호)
(전문의 자격번호)	(전문의 과목)

진단기관명	직인

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

유의사항 및 작성방법

1. 장애진단 및 진단서 발행 시 진단 받는 자가 본인임을 확인하여야 합니다.

2. 성명, 주민등록번호 등을 위조하거나 변조할 수 없도록 투명테이프 처리한 후에 장애진단의뢰기관에 송부함을 원칙으로 하되, 부득이 사람을 통해 교부하는 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍어야 합니다.

3. 장애유형은 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에 따른 장애유형을 기재합니다.

4. 진단의사의 소견란에 X-ray 촬영 여부 등 구체적인 사항을 기재해야 하며, 보건복지부 고시에 따른 장애 정도 판정기준에 부합해야 합니다.

5. 장애심사와 관련하여 장애진단을 위한 진료기록 등을 사후에 확인할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호 서식]
지체장애용(관절장애) 소견서
성명			주민등록번호												-
수(족) 지관절의 수동 운동범위 (A.M.A.식)	부 위		제1지		제2지						제3지					제4지					제5지
			굴곡	신전	굴곡			신전			굴곡			신전		굴곡		신전			굴곡				신전
	중수(족)지절관절 (M.P)	정상범위	60도 (30도)	0도 (50도)	90도 (30도)			0도 (40도)			90도 (20도)			0도 (30도)		90도 (10도)		0도 (20도)			90도 (10도)				0도 (10도)
		우
		좌
	근 위 지 절 관 절 (P.I.P)	정상범위	80도 (30도)	0도 (0도)	100도 (40도)			0도 (0도)			100도			0도		100도		0도			100도				0도
		우
		좌
	원위지 절관절 (D.I.P)	정상범위			70도			0도			70도			0도		70도		0도			70도				0도
		우
		좌
관절의 수동 운동 범위 (A.M.A식)	부위	측정방법	정 상 범 위	운동가능범위							부위			측정 방법		정 상 범 위		운동가능범위
				우		좌												우					좌
	어깨 관절 (500도)	굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전	150도 40도 150도 30도 40도 90도								엉덩 관절 (280도)			굴 곡 신 전 외 전 내 전 내회전 외회전		100도 30도 40도 20도 40도 50도
	팔꿈치 관절 (310도)	굴 곡 신 전 내회전 외회전	150도 0도 80도 80도								무릎 관절 (150도)			굴 곡 신 전		150도 0도
	손목 관절 (180도)	굴 곡 신 전 요사위 척사위	70도 60도 20도 30도								발목 관절 (110도)			굴 곡 신 전 외 반 내 반		40도 20도 20도 30도
											다리의 단축정도: ㎝							만곡변형 : 도
인공골두/ 인공관절 삽입상태			보조기사용여부 (동요관절)			□ 항상 □ 필요시 □ 필요없음								동요정도 ( )㎜				가 관 절 형성상태
기타 의사소견
년 월 일 의료기관명칭: 의사면허번호: 전문과목: 의사 성명: 인
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

지체장애용(상하지기능장애, 척추장애) 소견서
성명			주민등록번호											-
상하지 근력등급	상 지									하 지
			우		좌											우						좌
	어깨관절 굴곡근									엉덩관절 굴곡근
	어깨관절 신전근									엉덩관절 신전근
	팔꿈치관절 굴곡근									무릎관절 굴곡근
	팔꿈치관절 신전근									무릎관절 신전근
	손목관절 굴곡근									발목관절 굴곡근
	손목관절 신전근									발목관절 신전근
	손가락관절 굴곡근									발가락관절 굴곡근
	손가락관절 신전근									발가락뼈사이관절 신전근
	* 표시요령: 도수근력검사 (0~5) 등급 기준 Normal: 5 good: 4 fair: 3 poor: 2 trace: 1 zero: 0
상하지 근경직 등급	상 지									하 지
	(해당근육군명)		우		좌					(해당근육군명)					우							좌
기타 의사소견	* 보조기 착용 여부, 파행 보행의 양상, 기타 참고 사항
척추 변형 정도			구배 ( )도, 측만 ( ) 도
척추수술(고정술,골유합술)			수술명 ( ), 수술일 ( ), 고정술분절범위 ( )
고정술 시행한 분절 표시										척추의 운동범위(A.M.A식) ※강직성척추질환 시 기재
목뼈부	운동기능 기여도	고정	등․허리뼈부	운동기능 기여도			고정			부위			목뼈부(340도)							등․허리뼈부(240도)
										측정방법			정상범위				운동가능 범위			정상범위				운동가능범위
Occiput-C1	13		T10-T11	9						전굴			45							90
C1-C2	10		T11-T12	12						후굴			45							30
C2-C3	8		T12-L1	12						좌굴			45							30
C3-C4	13		L1-L2	12						우굴			45							30
C4-C5	12		L2-L3	14						좌회전			80							30
C5-C6	17		L3-L4	15						우회전			80							30
C6-C7	16		L4-L5	17
C7-T1	6		L5-S1	20
합계	95		합계	111
기타 의사소견
년 월 일 의료기관명칭: 의사면허번호: 전문과목: 의사 성명: 인
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

뇌병변장애용 소견서
성명		주민등록번호											-
상하지 근력등급	상 지								하 지
		우		좌										우						좌
	어깨관절 굴곡근								엉덩관절 굴곡근
	어깨관절 신전근								엉덩관절 신전근
	팔꿈치관절 굴곡근								무릎관절 굴곡근
	팔꿈치관절 신전근
	손목관절 굴곡근								무릎관절 신전근
	손목관절 신전근								발목관절 굴곡근
	손가락관절 굴곡근								발목관절 신전근
	손가락관절 신전근
	* 표시요령: 도수근력검사 (0~5) 등급 기준 Normal: 5 good: 4 fair: 3 poor: 2 trace: 1 zero: 0
마비부위의상하지, 손의근력 및 근경직소견	* 한 쪽 팔 또는 양쪽 팔의 모든 손가락 사용이 불가능한 경우 팔의 운동실조, 진전, 이상운동증과 모든 손가락의 근력 및 근경직소견 등 자세히 기재
파킨슨병	* 파행보행 양상, 호엔야척도 점수결과 또는 통합된 파킨슨병척도검사결과, 치료경과 및 치료반응 등 기재
기타 의사소견	* 보조기 착용 여부 및 종류, 운동실소 또는 파행보행의 양상 등 기타 참고 사항
수정 바델지수 (Modified Barthel Index)			전혀 할 수 없음				많은 도움이 필요					중간 정도 도움이 필요					경미한 도움이필요				완전히 독립적으로 수행
	개인위생1)		0				1					3					4				5
	목욕(bathing self)		0				1					3					4				5
	식사(feeding)		0				2					5					8				10
	용변(toilet)		0				2					5					8				10
	계단오르내리기(stair climb)		0				2					5					8				10
	착․탈의(dressing)2)		0				2					5					8				10
	대변 조절(bowl control)		0				2					5					8				10
	소변 조절(bladder control)		0				2					5					8				10
	*이동(chair/bed transfer)3)		0				3					8					12				15
	*보행(ambulation)		0				3					8					12				15
	*휠체어이동(wheelchair)4)		0				1					3					4				5
	1) 개인위생 : 세면, 머리빗기, 양치질, 면도 등 2) 착 · 탈의 : 단추 잠그고 풀기, 벨트 착용, 구두끈 매고 푸는 동작 포함 * 3) 이동 : 침대에서 의자로, 의자에서 침대로 이동, 침대에서 앉는 동작 포함 * 4) 휠체어 이동: 보행이 전혀 불가능한 경우에 평가
년 월 일 의료기관명칭: 의사면허번호: 전문과목: 의사 성명: 인
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

시각장애용 소견서
성명		주민등록번호							-
장애의 종료 (중복체크가능)	시력 □ 시야 □ 기타 ( )
검사항목	* 이상의 유무 또는 간단한 소견을 기입	우안	좌안
외안부 및 안와
전안부
동공 (직접,간접,구심성장애)
유리체, 망막, 포도막
시신경유두 및 신경섬유총
* 첨부유무를 기입	유	무		유	무
안저촬영, 칼라	□	□	망막전위도	□	□
망막신경섬유층촬영	□	□	빛간섭단층촬영	□	□
형광안저혈관조영술	□	□	시유발전위	문양	□	□
섬광	□	□
* 기타 검사 :
시력	나안시력 우안( ), 좌안( ) 교정시력 우안( ), 좌안( ) 굴절교정값 우안( sph cyl x ), 좌안( sph cyl x )
시야	검사방법 동적 □ 정적 □ 검사기계종류 수동 □ 자동 □ 시야 소견(간단히 기술) 우안( ) 좌안( )
기타 의사소견
년 월 일 의료기관명칭: 의사면허번호: 전문과목: 의사 성명: 인
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제11호 서식]

직무상 취득정보 보안준수 서약서

소속 : ○○특별자치시․특별자치도․시․군․구 수급자격심의위원회

성명 :

주민등록번호 :

상기 본인은 ○○특별자치시․특별자치도․시․군․구 수급자격심의위원으로 위촉된 기간 및 해촉된 이후에도 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제44조(비밀 누설 등의 금지) 및 제47조(벌칙)에 따라, 심의위원의 업무 수행 중 알게 된 정보와 자료, 비밀 등을 이 법에서 정한 목적 외의 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공하거나 누설하지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

서약인 :              (서명)

국민연금공단  ○○지사장 귀하

【개인정보의 수집 및 이용 안내】

국민연금공단은 「국민연금법」 제25조제6항 및 동법 시행령 제113조의2, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제38조, 제40조 및 같은 법 시행령 제28조, 제30조, 제30조의2에 의거하여 수급자격심의위원회 운영지원 등의 업무 수행을 목적으로 수급자격심의위원의 주민등록번호를 포함한 개인정보를 수집할 수 있습니다.

수집된 주민등록번호 등 개인정보는 업무 외 목적으로 이용되지 않으며, 주민등록번호 제공을 거부할 경우에는 수급자격심의위원으로 위촉이 제한될 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제12호 서식]							(앞면)
가족에 의한 휴게시간 대체근로 신청서
신청인 (본인)	성명				생년월일
	이용자 ID				월 급여량			000 시간 (국비 000, 지자체 추가 000)
	주민등록지
	전화번호	(휴대전화)
신청인 (보호자)	성 명		신청인과의 관계							전화번호
신청인 (대리인)	성명				주민등록번호
	이용자 ID	1. 가족･친족･그 밖의 관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 활동지원기관의 장
	주소
	전화번호	(휴대전화)		e-mail							@
휴게시간 대체근로 가족 (제공자)	성 명				주민등록번호
	주소
	전화번호	(휴대전화)
	재직 직장
	활동지원 제공인력 ID	※ 이미 활동지원제공인력카드를 소지한 경우에만 작성
	예상 대체근로 시간	총 00가구 00분/일 * 1일 예상 대체근로시간 작성 (1회) 00:00∼00:00, (2회) 00:00∼00:00, (3회) 00:00∼00:00, (4회) 00:00∼00:00,
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제12호 서식]			(뒷면)
< 가족에 의한 휴게시간 대체근로 유의사항 >
1) (교육이수) ① 활동지원사 휴게시간 대체근로를 희망하는 가족은 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제27조 및 동 법 시행령 제20조에 따른 활동지원사 자격을 갖추어야 합니다. 단, 긴급한 사유에 의해 신청 전 교육 이수가 어려운 경우, 대체근로 3개월 내에 교육 이수를 완료하시기 바랍니다. ② 긴급한 사유에 의해 활동지원사 교육 이수 전 대체근로를 시작한 가족의 경우 가족 외에 제3자에 대한 활동지원급여를 제공할 수 없으며, 활동지원사 자격 없이 활동지원서비스를 제공한 경우 기 지급된 급여비용은 부정수급으로 환수 처리 됩니다. 2) (결제방법) ① 가족에 의한 휴게시간 대체근로는 업무를 인계하는 활동지원사의 전‧후 총 급여제공 시간이 4시간인 경우에 30분, 8시간인 경우에 1시간 동안만 인정됩니다. ② 가족에 의한 휴게시간 대체근로는 예외결제가 원칙입니다. 3) (사후관리) ① 휴게시간 대체근로 사유가 발생하지 않았음에도 가족에 의해 제공된 급여 및 휴게시간을 초과(예: 4시간 근로 중 30분 초과)하여 제공된 급여는 부정수급으로 환수 처리 됩니다. ② 휴게시간 대체근로를 신고한 가족 외에 제3자에 의한 서비스 제공 또는 허위결제는 부정수급으로 환수 처리됩니다. ③ 휴게시간 대체근로에 참여하는 가족이 다른 직장에 재직 중인 경우 그 직장의 근로시간 중 휴게시간 대체근로를 할 수 없습니다. 이 경우 부정수급으로 환수 처리됩니다.
위 유의사항을 숙지하였으며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제30조제2항 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 위와 같이 가족에 의한 활동지원급여의 지급(취소)를 신청합니다.
년 월 일
신청인:		(서명 또는 인)
대리인:		(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. [별지 제37호 서식] 활동지원사 교육 이수증 사본 2. [별지 제38호 서식] 개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서 3. 가족관계증명서			수수료 없음
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호 서식]							(앞면)
휴게시간 대체근로 활동지원사 신청서
신청기관		기관명				대표자명
		사업자등록번호
		주소
		전화번호	(휴대전화)
휴게시간 대체근로 활동 지원사 (제공자)		성 명		생년월일					전화번호
		활동지원 제공인력 ID
		예상 대체근로시간	총 00가구 00분/일 * 1일 예상 대체근로시간 작성 (1회) 00:00∼00:00, (2회) 00:00∼00:00, (3회) 00:00∼00:00, (4회) 00:00∼00:00,
서비스대상	1	성 명			생년월일
		이용자 ID			월 급여량			000 시간 (국비 000, 지자체 추가 000)
		실거주지 주소
		예상 방문시간	총 00분/일 * 1일 예상 대체근로시간 작성 (1회) 00:00∼00:00, (2회) 00:00∼00:00,
	2	성 명			생년월일
		이용자 ID			월 급여량			000 시간 (국비 000, 지자체 추가 000)
		실거주지 주소
		예상 방문시간	총 00분/일 * 1일 예상 대체근로시간 작성 (1회) 00:00∼00:00, (2회) 00:00∼00:00,
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제13호 서식]			(뒷면)
< 활동지원사에 의한 휴게시간 대체근로 유의사항 >
1) (교육이수) 다른 활동지원사의 휴게시간 대체근로를 희망하는 활동지원사는 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제27조 및 동 법 시행령 제20조에 따른 활동지원사 자격을 갖추어야 합니다. 2) (결제방법) ① 업무를 인계하는 활동지원사는 휴게시간 직전 단말기로 서비스를 종결처리하고, 업무를 인수하는 활동지원사도 단말기로 바우처를 실시간 결제하여야 합니다. ② 제공인력카드 분실, 네트워크 오류, 단말기 오작동 등의 사유로 실시간 결제가 어려운 경우 60일 이내에 소급결제 할 수 있습니다. 단, 매월 1일부터 말일 까지 소급결제 횟수가 5회 이상인 경우 집중 사후관리 대상으로 선정 관리될 수 있습니다. ③ 그 외의 경우는 예외결제를 통해 급여비용을 지원받을 수 있습니다. ④ 1명의 활동지원사가 1명의 이용자 가구를 방문하는 것을 원칙으로 합니다. 3) (사후관리) ① 다른 활동지원사에 의한 휴게시간 대체근로는 업무를 인계하는 활동지원사의 전‧후 총 급여제공 시간이 4시간 인 경우에 30분, 8시간인 경우에 1시간 동안만 인정됩니다. ② 휴게시간 대체근로 사유가 발생하지 않았음에도 휴게시간 대체근로 활동지원사에 의해 제공된급여 서비스에 대해 별도의 지원금은 지급되지 않습니다. 또한 휴게시간이 아님에도 기관의 착오로 업무지시에 따라 휴게시간 대체인력이 투입된 경우는 기관이 지원금을 부담하여야 합니다. ③ 아울러, 휴게시간을 초과하여 제공된 급여 서비스(예: 4시간 근무 중 30분 초과)는 별도의 지원금 지급 대상이 아닙니다. ④ 휴게시간 대체근로를 신고한 활동지원사 외에 제3자에 의한 서비스 제공에 대해서는 별도의 지원금이 지급되지 않습니다. 단, 휴게시간 대체근로 활동지원사의 긴급한 사정에 의해 대체인력이 필요하여, 기관의 업무지시에 따라 투입된 활동지원사에 대해서는 대체지원금이 지급됩니다. * 기관은 활동지원사의 긴급 대체에 대한 소명자료를 시‧군‧구청에 제출하여야 함.
위 유의사항을 숙지하였으며, 고위험 중증장애인을 돌보는 활동지원사의 휴게시간 대체근로자로 위와 같이 근무할 계획임을 신고합니다.
년 월 일
신청인:		(서명 또는 인)
대리인:		(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. [별지 제37호 서식] 활동지원사 교육 이수증 사본 2. [별지 제38호 서식] 개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서			수수료 없음
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제14호 서식]

활동지원 수급자격 심의기간 연장 안내

문서번호:               (20  .   .   .)

수신:  ○ ○ ○ 귀하

◇ 귀하께서 20  년  월  일자로 제출하신 장애인활동지원 신청에 대해 ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제10조제1항(수급자격 심의기간) 단서에 의거하여 아래와 같이 수급자격 심의결과의 통지 시점을 조정할 계획임을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.

신청인 성명

주민등록번호

- *******

주   소

신청종류

□ 신규신청     □ 갱신신청     □ 변경신청     □ 이의신청

신청일자

결과통지 예정일

조 정 사 유

20   .    .    .

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

≪문의사항 연락처≫

* 국민연금공단 ○○지사

* 전화번호:

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제15호 서식]

[1면]

사회보장급여 [

□ 결정(적합) □ 결정(대상제외)

] 통지서

□ 변경·정지·중지·상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여·서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액(월)		본인부담금(월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금 납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원 수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수	점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원	활동지원급여	월 원
			특별지원급여	월 원
			긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유효기간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관: 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후돌봄 서비스 수급자인 경우

이용서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후돌봄 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유효기간

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청 시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업: 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스: 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4 서비스 개시 및 이용 사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다. - 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다. - 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다. - 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다. ※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터□여성청소년 보건위생물품 지원사업□구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인, 청소년 본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다. ※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다. 5. 지원제한 지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다. 6. 이용자 준수사항 - 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다. - 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다. - 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다. - 지역사회서비스투자사업, 가사·간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스는 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시·군·구청장 직권으로 중지될 수 있습니다. - 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다. - 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시․특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다. - 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」 제3조의 의료기관에 30일을 초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다 - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다. - 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격 변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다. - 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다. - 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시·군·구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

			[2면]
□ 대 상 제 외
신청내용	보장구분		급여․서비스내용
대상제외 사 유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만 11세 이상 만 18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경․정지․중지․상실
□ 변경	일 자	년 월 일 부터		내 용
	사 유	□ 아동보호를 위한 보호자변경 □ 소득․재산․임대차계약․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 조제분유 추가지원 □ 기타( )
□ 정지	일 자	년 월 일 부터		내 용
	사 유	□ 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( )
□ 중지	일 자	년 월 일 부터		내 용
	사 유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일 초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부․기피·방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 □ 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 □ 기타( )
□ 상실	일 자	년 월 일 부터		내 용
	사 유	□ 사망 □ 「기초연금법」 제3조제3항, 「장애인연금법」 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 「아동수당법」 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애정도의 변경으로 장애의 정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 □ 「난민법」 제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 □ 기타( )
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3면]

비   고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장: 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감을 말함)에게, 시․도지사 또는 시․도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금: 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금: 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당: 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처): 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인: 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장․특별자치도지사․시․도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다.

년 월 일
담당자:	직급 성명
문의 전화번호

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장·교육감	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제16호 서식]

[1면]

활동지원 이용안내문

1. 활동지원급여 수급자는 아래의 급여 종류(활동보조, 방문목욕, 방문간호) 중 동봉해드린 표준급여이용계획서를 참조하여 이용하시기 바랍니다.

2. 수급자는 뒷면 또는 장애인활동지원 홈페이지(www.ableservice.or.kr)의 활동지원기관 정보를 참조하여 본인에게 필요한 사항을 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3. 수급자는 제공받은 바우처를 이용하여 급여를 제공받을 수 있으며, 월 한도액을 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 매월 말일까지 입금하시면 다음달 1일부터 활동지원급여를 이용할 수 있습니다.

5. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

※ 신고 의무: 수급자 또는 보호자는 수급자가 장애인등록의 취소 또는 장애정도의 변화, 의료기관 입원, 시설 입소, 사회활동 또는 가구환경(독거, 취업, 취학 등) 변화, 특별지원급여 사유(출산 등) 변화, 소득 변화, 타법에 의한 유사서비스 지원, 바우처 부정사용 등의 사유가 발생한 경우 지체없이 시·군·구 및 국민연금공단 지사에 신고하여야 함.

▣ 급여 내용 및 월 한도액

급여종류	▶ 활동보조 - 신체활동지원: 개인위생관리, 신체기능 유지증진, 식사도움, 실내이동도움 등 - 가사활동지원: 청소 및 주변정돈, 세탁, 취사 등 - 사회활동지원: 등하교 및 출퇴근 지원, 외출시 동행 등 ▶ 방문목욕: 활동지원인력이 목욕차량을 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 ▶ 방문간호: 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시에 따라 간호사가 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생서비스 제공
월 한도액	총 원의 급여 이용 가능
본인부담금	월 원을 바우처카드에 기재된 계좌에 급여 이용 전월 말일까지 입금

♣ 위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 급여 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍·면·동 주민센터, 해당 시·군·구 또는 국민연금공단 지사에 연락 주시기 바랍니다.

♣ www.ableservice.or.kr(장애인활동지원)에서 활동지원제도 관련 정보 확인, 활동지원기관 검색 등이 가능하며, www.socialservice.or.kr(사회서비스전자바우처)에서 바우처 생성 및 잔량 등을 확인할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]

활동지원기관 안내

활동지원기관		주 소(홈페이지)	전화번호
급여종류	기관명
※ 급여종류: 활동보조, 방문목욕, 방문간호

[별지 제17호 서식]
이 의 신 청 서
처리기간			별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			(전화번호 : )
대리 신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
	주 소			(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조제1항, 「장애인연금법」 제18조, 「장애아동 복지지원법」 제38조, 「아동수당법」 제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및 「민원사무처리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장·교육감 귀하
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)							수수료 없음
안내사항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일 이내에 처리합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제18호 서식]

제       호

이 의 신 청 결 정 서

신청인 성명:                        생년월일:

주소:

대리인 성명:                        생년월일:

주소:

원 처분요지:

이의신청 취지:

결정내용:

결정이유:

년     월     일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

안내사항

※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날로부터 90일 이내에 ｢행정심판법｣에 따른 행정심판 또는 ｢행정소송법｣에서 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제19호 서식]

방문간호지시서(의사·한의사용)

발급번호(요양기관기호 - 연도 – 일련번호)

발급일

유효기간

발급일부터 1년

수급자

성명

생년월일

활동지원등급

수급자 상태

질병명

방문여부

[  ] 환자내원     [  ] 의사방문

수급자 상태 및 주요 호소 내용

처방 내용

필요한 처치 처방

※ 방문 간격: 주    회

필요한 처치 검사

주사·투약 처방

교육, 상담, 의뢰, 유의사항 등

투여 중인 약제의 용량·용법

현재

장착·사용

중인

의료기기

영양관리	[ ] 일반식   [ ] 특별식(       )   [ ] 중심정맥영양
[ ] 튜브영양공급(용량:      ㏄/일, 열량:       ㎈/일)
[ ] 비위관(鼻胃管, L-tube)
[ ] 위 삽입관(Gastrostomy tube)(튜브 사이즈:   , 빈도:  일에 1회 교환)

배뇨관리	[ ] 소변배출관(도뇨관)/방광창냄술(Cystostomy)/청결간헐적소변배출(CIC)
(튜브 사이즈:     , 빈도:   일에 1회 교환)
[ ] 방광세척 [ ] 방광훈련 [ ] 요도샛길(요루)관리 [ ] 인공항문 [ ] 인공방광

호흡관리	[ ] 산소(   ℓ/min)   [ ] 기관지 절개관(튜브 사이즈:   , 빈도:  일에 1회 교환)
[ ] 인공호흡기   [ ] 흡인(① 입과 코(oro & nasal) ② 기관내(intra-tracheal))

상처관리	[ ] 외과적 상처 소독(Dressing)(부위:      , 빈도:    회/주)
[ ] 봉합사 제거(날짜:    월    일)

욕창 소독(Dressing)(부위:         , 빈도:           )

그 밖의 사항(                             )

위와 같이 방문간호를 지시합니다.

년    월    일

의사 성명:                   (서명 또는 인)

의사면허번호:
의료기관명:
의료기관주소:	전화번호 팩스번호

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제20호 서식]

방문간호지시서(치과의사용)

발급번호(요양기관기호 - 연도 – 일련번호)

발급일

유효기간

발급일부터 1년

수급자

성명

생년월일

활동지원등급

수급자 상태

질병명

방문 여부

[  ] 환자내원    [  ] 의사방문

수급자 상태 및 주요 호소 내용

검사 처방

[  ] 치면 세균막 검사

[  ] 그 밖의 검사(     )

※ 방문 간격: 주   회

투약 처방

투여 중인 약제의 용량·용법

교육, 상담, 의뢰,

유의사항 등

[  ] 치면 세균막 관리 교육

- 칫솔 사용법, 칫솔·치약 및 보조 구강위생용품 사용 안내 등

[  ] 그 밖의 사항(                          )

필요한 처치 처방

[  ] 전문가 치면 세정술	[  ] 치간 청결 물리요법

[  ] 치면 세마	[  ] 불소 도포

[  ] 치주 처치	[  ] 틀니 관리

[  ] 상처·구내염 처치(부위:     , 빈도:   회/주 )

[  ] 수술 후 처치

[  ] 그 밖의 처치(                            )

위와 같이 방문간호를 지시합니다.

년   월   일

의사 성명:                     (서명 또는 인)

의사면허번호:
의료기관명:
의료기관주소:	전화번호 팩스번호

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제21호 서식]
본인부담금 변경신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
① 수급자	성명	생년월일
주소	(전화번호: )
② 신청인	성명	생년월일	수급자와의 관계
③ 변경내용	변경사항	변경코드	변경일
[ ] 월별 건강보험료액		. . .
[ ] 생계․의료급여 수급자		. . .
[ ] 차상위계층		. . .
[ ] 가구원수		. . .
[ ] 그 밖의 사유( )		. . .
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제33조제5항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 본인부담금의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
작성방법
② 신청인이 수급자와 다를 경우에만 작성합니다. ③ 변경코드란은 신청인이 작성하지 않습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	본인부담금 통지
신청인			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제22호 서식]
사회보장급여 본인부담금 환급(계좌변경) 신청서						처리기간
						4일 이내
신청인	성 명		생년월일		보호대상자와의 관계
	주 소	(전화번호: )
환급계좌	금융기관명			예금주
	계좌번호
급여내용	□ 노인 □ 장애인 □ 산모 □ 지역혁신( )
환급사유
사회복지급여 지원대상자로서 바우처 환급금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
환급조건	1. 급여 이용대상자가 사망시 2. 급여 이용대상자로 결정된 후 연속하여 2개월 이상 이용실적이 없을시 3. 급여 이용기간 중 연속하여 2개월 이상 본인부담금을 납부하지 않을시 4. 급여 이용을 본인이 포기할 시 5. 사업종료로 더 이상의 본인부담금 납부가 필요치 않을시 (※ 당연 환급대상으로 환급신청서 작성이 필요 없으나, 기존계좌 변경으로 환급계좌가 다를 시에만 작성)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제22-1호 서식]

사회보장급여 본인부담금 환급계좌 오류 안내문

보호

대상자

성    명

생년월일

주    소

(전화번호:             )

급여내용

□ 노인    □ 장애인   □ 산모   □ 지역혁신(            )

오류계좌

○○은행 ○○○-○○○-○○○○○○ (예금주:         )

사회복지급여 지원대상 기간만료에 따라 기 신청하신 지정계좌로 환급절차를 수행하였으나 계좌오류 등의 사유로 환급이 이루어지지 않았음을 안내하오니 해당  주소지 읍·면·동 담당자와 상의하여 계좌확인 후 환급금을 수령하시기 바랍니다.

년     월     일

담당자:	직급 성명
문의 전화번호:

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제23호서식]
활동지원급여 제공계획서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.												(앞쪽)
① 수급자	성명					주민등록번호
	활동지원등급					전화번호
② 계약자	활동지원기관명					활동지원기관번호
	계약자 성명
	수급자와의 관계					전화번호 (휴대전화번호)
③ 계약개요	계약일					급여개시일
	계약기간(급여 종류별)
④ 급여계약내용	급여 종류		횟수			급여비용		활동지원인력
								성명			교육이수증/자격증/면허증번호
	활동보조	신체활동지원	월 회( 시간/회)			월 원
		가사활동지원	월 회( 시간/회)			월 원
		사회활동지원	월 회( 시간/회)			월 원
		그 밖의 제공서비스	월 회( 시간/회)			월 원
	방문목욕		월 회( 시간/회)			월 원
	방문간호		월 회( 시간/회)			월 원
	합계		월 원
「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조제6항에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)					(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장							귀하
안내사항
1. 이 계획서는 수급자와 활동지원급여 제공 계약을 체결하거나 계약 내용을 변경한 경우에 작성합니다. 2. 이 계획서와 관련한 문의는 아래로 해 주시기 바랍니다. 활동지원기관 담당자 성명: 전화: 전자우편:
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

② 계약자

활동지원기관명과 활동지원기관번호를 적습니다.

계약자(수급자 또는 수급자의 대리인)의 성명, 수급자와의 관계 및 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

③ 계약 개요

계약일: 수급자와 활동지원기관이 최초로 급여 제공 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

급여개시일: 수급자와 활동지원기관이 최초로 급여 제공 계약을 체결한 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다.

계약기간: 급여 종류별로 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

④ 급여계약 내용

횟수: 해당 급여(서비스)의 월 제공 횟수를 적습니다.

시간: 해당 급여(서비스)의 1회당 제공 시간을 적습니다.

급여비용: 해당 급여(서비스)의 월 급여비용을 적습니다.

활동지원인력: 급여(서비스)를 수행하는 활동지원인력의 성명과 교육이수증/자격증/면허증번호(활동지원사는 교육이수증의 번호, 요양보호사ㆍ사회복지사 및 간호조무사는 자격증의 번호, 간호사는 면허증의 번호를 말합니다)를 적습니다. 두 명 이상이 방문하는 경우에는 각각의 성명과 교육이수증/자격증/면허증번호를 모두 적습니다.

합계: 급여비용별 월 급여비용을 합하여 적습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제23-1호 서식]
활동지원급여 수요조사카드(예시)
(2쪽 중 1쪽)
주거환경 (주된 거주지)	주소	주민등록상
		실제 거주지	* 주민등록 상 거주지와 동일할 경우 “상동”으로 표기
	건물	형태	□ 단독주택 □ 아파트 □ 연립·다세대주택 □ 기타( )
		면적	방 개, 베란다(□ 유 □ 무)
		층수	( 층)	엘리베이터 유무	□ 유 □ 무
	수급자 이용공간		□ 방 개( ㎡) □ 거실( ㎡) □ 화장실( ㎡) □ 주방( ㎡)
	교통수단 접근성		□ 지하철 □ 버스(배차간격 00분) □ 택시 □ 도보 (대중교통 정거장에서 도보 이동 시간 00분) □ 자가용 차량 (주차 가능 여부 □ 가능 □ 불가능 □ 어려움) □ 기타 ( )
	애완동물		□ 있음( 종류 ) □ 없음 * 주의사항: (작성예시: 낯선 사람을 보면 짖거나 공격성을 보임)
건강상태 * 수급자의 상태에 따라 추가 또는 변경가능	신체불편사항		□ 와상상태로 손가락 등 신체의 일부도 전혀 움직일 수 없는 상태 □ 와상상태이나 스스로 손가락 등 신체의 일부를 움직일 수 있는 상태 □ 대부분 와상상태로 지내고 스스로 몸을 움직일 수 있으나 타인의 도움 없이는 이동할 수 없는 상태 □ 스스로 신변처리가 어려워 도움이 필요한 상태 □ 보조기구 등을 이용하여 스스로 이동할 수 있는 상태 □ 인공호흡기 사용(□ 24시간 □ 불규칙 □ 기타 ) □ 석션 등 전문 의료처치가 필요한 상태
	의사소통 및 인지 능력		□ 상대의 의사 파악 정도 (□ 상 □ 중 □ 하) □ 언어 표현 능력 (□ 상 □ 중 □ 하) □ 다른 의사표현 수단이 있음 (□ 예 □ 아니오) □ 위험을 인지함 (□ 상 □ 중 □ 하) □ 도전적 행동을 보임 (□ 상 □ 중 □ 하) □ 돌발행동을 보임 (□ 상 □ 중 □ 하) □ 공간인지능력이 있어서, 스스로 길을 찾을 수 있음 (□ 상 □ 중 □ 하) □ 집 주소나 보호자 연락처를 알고 있음 (□ 예 □ 아니오)
	흡연 여부		□ 비흡연자 □ 흡연자
	이용 보조기구		(예: 전동휠체어)
	특이사항 (보유질병 등)		* 수급자의 전염병 보유 여부 등 확인
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

활동지원급여 수요조사카드(예시)
(2쪽 중 1쪽)
가구여건	가구구성원 수		0명 ( □ 1인 가구 □ 조부/모 □ 부/모 □ 배우자 □ 형제/자매 □ 자녀 □ 친척 □ 기타 )
	가구구성원의 사회활동		* 부모의 직장 생활(출·퇴근 시간) * 수급자가 다른 가구구성원 없이 혼자 있는 시간 등
	자녀수		0명 ( 0세, 0세, 0세)
수급자의 사회활동	직장명		(직장명) (주소: )
			출근시간 퇴근시간
			이동수단 □ 대중교통 □ 자가용 차량 □ 통근버스 □ 도보 □ 기타
	학교명		(학교명) (주소: )
			등교시간 하교시간
			이동수단 □ 대중교통 □ 자가용 차량 □ 통학버스 □ 도보 □ 기타
	여가활동 등		* 활동 사항(주간 시간대) 및 지인·이웃 관계 * 낮 병동, 재활센터, 문화센터 등 이동지원이 필요한 주간 활동 등
장애인 활동지원 욕구조사	□ 가사활동 (1일 시간) □ 신변처리 (1일 시간) □ 이동보조 (1일 시간) □ 기타 (1일 시간)
	활동지원사 출퇴근시간				출근시간 퇴근시간
	야간 서비스	필요 사유
		월 필요시간			0 시간/일
		지원 방법			□ 야간 상주 □ 필요 시 요청 □기타( )
	활동지원인력의 요건				성별	□ 여 □ 남
					흡연여부	□ 비흡연자 □ 흡연자 □ 무방
					연령대	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 □ 기타
다른 복지서비스 이용현황				* 장애인활동지원 외에 이용하고 있는 복지서비스 내용
특이사항	* 피해야할 음식, 알러지 반응, 선호하는 음식 등 수급자 또는 보호자의 특별 요구사항 * 수급자의 성격, 서비스 제공 시 주의 사항 등 * 수급자의 가족 중 전염병 보유여부 등
면담일자: 20 . . 면담원 성명: < 유의사항 > ① 동 수요조사카드의 작성 전에 수급자는 개인정보의 수집·이용 및 제공 동의서를 먼저 작성하여 주시기 바랍니다. ② 동 수요조사카드 및 카드에 기록된 내용에 대해서 면담원 및 장애인활동지원사업 업무 담당자는 비밀을 유지하여 주시고, 장애인활동지원사업 업무 담당자 외에는 열람할 수 없도록 기관 대외비로 관리하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표(  월)(예시-활동지원사 1인 투입 시)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류		활동지원인력명	○○○

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
										활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)
6		7		8		9		10		11		12
				활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)						활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)
13		14		15		16		17		18		19
				활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)						활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)
20		21		22		23		24		25		26
				활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)						활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)
27		28		29		30		31
				활동보조 (9:00-12:00) 휴게시간 (12:00-12:30) 활동보조 (12:30-15:30)

년    월    일

담당자:                      (서명 또는 인)

수급자:                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

급여제공 일정표(  월)(예시-활동지원사 2인 투입 시)

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류		활동지원인력명	○○○, △△△

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
										활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)
6		7		8		9		10		11		12
				활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)						활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)
13		14		15		16		17		18		19
				활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)						활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)
20		21		22		23		24		25		26
				활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)						활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)
27		28		29		30		31
				활동보조 ○○○ (9:00-12:30) 활동보조 △△△ (12:30-16:30)

년    월    일

담당자:                      (서명 또는 인)

수급자:                      (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동지원사와 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.

[별지 제25호 서식]

활동지원급여 제공·이용 계약서 (예시)

○ 수급자(갑)

성  명:                     (서명 또는 인)   생년월일:

주  소:

연락처:

○ 대리인(보호자)

성  명:                     (서명 또는 인)   (“갑”과의 관계:        )

주  소:

연락처:                        (E-mail:                  )

○ 활동지원기관(을)

기관명:                      (대표자:            인)

주  소:

○ 계약기간:    년   월   일   ~    년   월   일

○ 급여종류, 내용 및 비용은 “활동지원급여 제공계획서”[별지 제23호 서식]와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 “활동지원급여 제공·이용 계약서”를 작성하고 기명날인 후, “활동지원급여 제공계획서”와 함께 각각 1부씩 보관한다.

- 다   음 -

제1조(급여 제공) ① “을”은 2021 장애인활동지원 사업안내(이하 “사업안내”이라 한다)에 따라, “갑”의 가사지원, 일상생활 및 사회활동에 필요한 활동보조 또는 방문목욕, 방문간호를 “활동지원급여 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 활동지원급여가 지속적으로 충실하게 보장될 수 있도록 활동지원인력을 모집하여 배치한다.

③ “을”은 활동지원수급자격결정결정통지서 및 표준급여이용계획서상의 급여종류와 내용의 범위 내에서 급여수급자와 협의하여 작성한 “활동지원급여 제공계획서”를 참고하여 급여제공계획을 수립하여 급여를 제공하고, 제공한 급여내용을 단말기로 실시간 결제시 입력한다. 부득이한 경우 그 사유를 기재하고 활동지원급여 제공기록지에 기입한다.

④ “갑”은 “을”이 파견한 활동지원인력에게 「근로기준법」 상 근로 및 휴게시간 관련 제 규정을 준수하여 업무를 지시하여야 한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망 등으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 활동지원급여 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 30일 초과하여 병원 입원, 60일 이상의 해외체류, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

⑤ 법령 또는 국가예산에 의해 노인장기요양서비스, 가사간병방문서비스, 노인맞춤돌봄서비스, 기타 이에 준하는 재가서비스를 이용하는 자는 이 급여의 수급자가 될 수 없으므로 계약을 할 수 없다.

제3조(급여비용) ① 급여비용은 관련 고시 및 보건복지부 사업안내에 명시된 기준 단가에 의한다.

② 급여비용중 활동지원급여의 구간별 바우처 월 한도액을 초과하여 추가 구매하고자 하는 경우 그 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(급여 내용의 변경) ① 급여 제공과정에서 “을”(활동지원인력을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간, 급여 내용 및 비용 조정 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 “갑”, “을”은 동 “활동지원급여 제공·이용 계약서“ 및 “활동지원급여 제공계획서”를 다시 작성하여 기명날인 후, 각각 1부씩 보관한다.

제5조(통지사항) ① “을”은 “갑”에 대한 급여 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 한정후견․성년후견개시의 심판 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③ “을”은 “갑”의 상태변화 등 급여의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 활동지원급여 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 지자체, 한국사회보장정보원, 국민연금공단 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서”를 서면으로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집·관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) ① 급여 실시 중에 “을”(활동지원인력을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

② “활동지원기관”은 손해배상책임을 이행하기 위하여 관련 보험에 가입하고 배상범위 및 면책사유 등 중요사항을 전담인력 및 활동지원인력이 숙지하도록 하여야 하며 이를 “갑”에게도 통지하여야 한다.

제8조 (분쟁해결방법) ① 본 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련 법규나 관례에 따른다.

② 필요시 보건복지부 또는 지자체에서 직권으로 중재 조정할 수 있다.

20     .     .     .

[별지 제26호 서식]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

수급자	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호: )

보건복지부, 국민연금공단 및 한국사회보장정보원은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행령」 제30조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보:주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계 정보

○ 민감정보: 질병 관련 이력

○ 공적정보: 사회보험 가입정보, 입퇴원기록, 출입국기록 등 활동지원급여의 제공과 관련한 정보

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 이용자 매칭, 바우처의 지불·정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송

○ 급여 신청 및 조사, 허위·초과결제, 활동지원서비스 제공 제한 대상 조회 등 사회서비스 전자바우처 급여 이용 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 장애인활동지원급여 이용 기간 동안 수집, 보유 및 이용됩니다.

○ 다만, 사회서비스 전자바우처 제도 운영, 보조금 부정수급 조사 등 이용목적이 분명한 경우는 이용 종료 후에도 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 특정 급여의 경우 제공이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

「개인정보 보호법」 등 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부, 국민연금공단 및 한국사회보장정보원은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보 (주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 및 본인 확인절차

- 급여 신청, 허위·초과결제 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리·감독을 위한 신상·자격·면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 이용자에 대한 지방자치단체 관리·감독을 위한 정보제공

- 부당청구 심사 및 부정수급 조사를 위한 관련 기관의 제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 제3자 제공에 동의하십니까	□ 동의함         □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」 에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 수급자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

급여 신청자(대리인):                (서명 또는 인)

[별지 제27호 서식]

활동지원급여 상호협력 동의서

이 동의서는 수급자와 활동지원인력 상호간의 권리와 의무를 명시하여 인격 존중과 신뢰 구축을 바탕으로 원활한 활동지원급여 이용이 이루어질 수 있도록 하기 위한 것입니다.

Ⅰ. 수급자의 권리와 의무

1. 수급자는 활동지원급여를 이용함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 수급자는 활동지원기관과 활동지원인력을 선택할 수 있습니다.

○ 수급자는 활동지원기관과의 협의하에 작성한 활동지원급여 제공계획서의 범위 안에서 급여의 구체적인 내용을 요청할 수 있습니다.

○ 수급자는 활동지원급여를 이용함에 있어 본인의 인권을 침해당하지 않고 보호받을 권리가 있습니다.

2. 수급자는 활동지원급여를 이용함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 활동지원급여는 수급자 본인에 대한 급여에 한정하며, 수급자가 아닌 가족의 빨래, 대청소 등의 급여는 제공하지 않습니다.

○ 수급자는 서면 또는 구두로 협의되지 않은 급여를 활동지원인력에게 요구해서는 안됩니다.

○ 수급자는 활동지원인력의 인격을 최대한 존중하고, 상대방의 신뢰관계를 저해할 수 있는 언행이나 행동 및 가족의 지나친 개입은 삼가야 합니다.

○ 수급자의 자격이나 욕구에 영향을 주는 어떠한 변화(이사, 소득, 보험 자격, 급여 관리능력 등)가 발생하면 빠른 시일 내에 활동보조지원인력 및 담당자에게 알려 주십시오.

○ 활동지원인력에 대한 교체를 요구할 경우에는 교체일 최소 14일 이전에 요청하여야 합니다.

○ 수급자는 근로기준법 상 근로 및 휴게시간 관련 제 규정을 준수하여 활동지원인력에게 업무를 지시하여야 합니다.

Ⅱ. 활동지원인력의 권리와 의무

1. 활동지원인력은 활동지원급여를 제공함에 있어서 본인의 권리를 이해하고 행사하여야 합니다.

○ 활동지원급여는 수급자 본인에 대한 급여에 한정하며, 별도의 계약 없이 지원 대상자가 아닌 가족의 빨래, 대청소 등의 급여는 제공하지 않습니다.

○ 활동지원인력은 수급자가 서면 또는 구두로 협의되지 않은 급여를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

○ 활동지원인력은 활동지원기관으로부터 인권 침해를 당하지 않도록 보호받을 권리가 있습니다.

○ 활동지원인력은 이용자와 협의하여 휴게시간을 갖되, 이용자가 근로기준법에서 정한 근로 및 휴게시간 관련 제 규정에 반하는 급여를 무리하게 요구하는 경우 이를 거부할 수 있습니다.

2. 활동지원인력은 활동지원급여를 제공함에 있어서 본인의 의무를 준수해야 합니다.

○ 활동지원인력은 수급자의 선택과 자율적인 판단을 존중하고, 수급자가 직면한 상황과 장애 특성을 최대한 이해하며 상호협조 하에 바람직한 급여 제공이 이루어지도록 노력하여야 합니다.

○ 활동지원인력이 부득이한 사정으로 급여 제공을 중단하고자 할 경우에는 중단일 14일 이전에 이용자 및 활동지원기관에 통보하여야 합니다. 특별한 사유 없이 사전 통보의무를 이행하지 않을 경우 활동지원기관으로부터 불이익을 받을 수 있습니다.

작성일자:  20    년    월    일

○ 급여 수급자 성명: ____________(서명 또는 인)		○ 활동지원인력 성명: ____________(서명 또는 인)
○ 급여 수급자 보호자 성명: ____________(서명 또는 인)		○ 활동지원기관 기관명: ___________________ 성명: ____________(서명 또는 인)

[별지 제27-1호 서식]
활동지원 응급안전서비스 신청서
(4쪽 중 1쪽)
① 신청자	성명			대상자와의 관계
② 대상자	성명			생년월일
	현주소 (실거주지)
	전화번호		휴대전화번호					성별		남 □ 여 □
③ 비상연락자 (보호자 등)	성명 (관계)	( )	집전화 (휴대전화번호)					문자메시지 수신동의		동의 □ 비동의 □
	성명 (관계)	( )	집전화 (휴대전화번호)					문자메시지 수신동의		동의 □ 비동의 □
	성명 (관계)	( )	집전화 (휴대전화번호)					문자메시지 수신동의		동의 □ 비동의 □
④ 활동지원사	성명		전화번호					소속
대상자 선정기준	1순위: 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급* 13구간 이상이고 독거ㆍ취약가구**에 해당하는 사람 2순위: 장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 13구간 이상이고 독거ㆍ취약가구에 해당하지 않는 사람장애인활동지원 수급자 중 활동지원등급 14구간 이하이고 독거ㆍ취약가구에 해당하거나 가족의 직장ㆍ학교생활 등으로 생활여건 상 상시 보호가 필요한 자 3순위: 장애인활동지원 수급자 중 1ㆍ2순위 대상자 외 지방자치단체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 사람
	* 활동지원등급 : 「장애인복지법」 제32조의4에 따른 서비스지원 종합 조사 결과 산정된 활동지원등급 ** 독거가구: 세대별 주민등록표에 수급자 외 가구구성원이 없는 경우취약가구: 세대별 주민등록표에 등재된 수급자 외 가구 구성원 모두가 장애인이거나 만 18세 이하 또는 65세 이상인 경우
반납	응급안전서비스를 해지 또는 중지할 경우 14일 이내에 장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않을 경우 응급관리요원 등이 장비를 철거할 수 있습니다.
개인정보 제공	서비스 대상자의 개인 정보를 다음과 같이 제공합니다. ① 제공받는 자: 국민안전처, 소방본부, 지역소방서, 보건소 및 한국사회보장정보원 ② 이용 목적: 응급상황 발생 시 신속ㆍ정확한 응급출동 서비스 제공, 독거노인ㆍ중증장애인 보호사업을 위한 연계 서비스 제공, 응급안전서비스 운영 관리 지원 및 시스템 관리 ③ 제공 항목 - 대상자: 성명, 생년월일, 집 전화번호, 휴대전화 번호, 현주소, 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항 및 활동사항 - 비상연락자: 성명, 대상자와의 관계, 집 전화번호 및 휴대전화번호 ④ 개인정보 보유 및 이용 기간: 서비스 종료 시까지
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의3제1항에 따라 위와 같이 활동지원 응급안전서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장											귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

서비스 추가조사 카드
(4쪽 중 2쪽)
주거 환경	건물형태	□ 단독주택 □ 아파트 □ 연립·다세대주택 □ 기타( )
	가스종류	취사용	□ 도시가스(LNG) □ LPG □ 연탄/아궁이 □ 기타( )
		난방용	□ 가스보일러 □ 기름보일러 □ 연탄/아궁이
	애완동물	□ 있음(종류: ) □ 없음
복지서비스 이용현황	□ 가사·간병도우미 □ 노노케어 □ 간병인 □ 밑반찬·도시락 배달 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 장애인활동지원				□ (구)가정봉사원파견 □ 방문보건·간호 □ 경로식당 □ 장기요양서비스 □ 기타:
건강상태	신체불편사항 (질병명)	시 력		검사수치( ) 또는 □ 상 □ 중 □ 하
		청 력		검사수치( ) 또는 □ 상 □ 중 □ 하
		거동: □ 와상상태로 손가락 등 신체의 일부도 전혀 움직일 수 없는 상태 □ 와상상태이나 스스로 손가락 등 신체의 일부를 움직일 수 있는 상태 □ 대부분 와상상태로 지내고 스스로 몸을 움직일 수 있으나 타인의 도움 없이는 이동할 수 없는 상태 □ 보조기구 등을 이용하여 스스로 이동할 수 있는 상태
	특이사항 (보유질병 등)
활동상태	기상 및 취침	기상: 취침:
	사회활동	활동 사항(주시간대) 및 지인·이웃 관계
	여가활동 등	활동 사항(주시간대) 및 지인·이웃 관계
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

서비스 이용 동의서
(4쪽 중 3쪽)
제1조(목적) 서비스 이용 동의서는 보건복지부/시·도, 시·군·구(이하 지자체)가 제공하는 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스의 이용과 관련하여 개인의 권리, 의무 및 책임사항, 기타 필요한 사항을 규정함을 목적으로 합니다. 제2조(정의) ① ‘독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스(이하 응급안전알림서비스)’란 독거노인·중증장애인 가구에 응급상활을 알리는 댁내 장비의 설치, 안전교육, 서비스 연계 등 독거노인·중증장애인의 안전생활 지원을 위해 제공되는 서비스를 말합니다. ② ‘독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터(이하 지역센터)’란 관할 지방자치단체장으로부터 본 사업의 수행기관으로 선정되어 (거점)응급관리요원이 상주하며 응급안전알림서비스를 제공하는 기관을 말합니다. ③ ‘응급관리요원’이란 지역센터에서 소방서와 협력하여 독거노인·중증장애인에게 응급안전알림서비스를 제공하고 댁내장비의 관리 및 모니터링 등을 수행하는 요원을 말합니다. ④ ‘댁내 장비’란 독거노인·중증장애인의 가정에 설치되어 있는 게이트웨이, 화재감지센서, 가스감지센서, 응급호출기 등의 장비로 화재·가스누출 등을 감지하여 대상자에게 응급상황을 알리고, 해당 정보를 응급안전알림 운영시스템에 전송하며 응급상황 발생 시 신속하게 소방서에 신고할 수 있도록 지원하는 장비를 말합니다. 제3조(서비스 이용) ① 이용계약은 서비스를 필요로 하는 본인 및 대리인이 해당 지역센터 또는 읍·면·동 주민센터에 방문하여 서비스 신청서를 작성하고, 지자체 담당 공무원이 선정기준의 적합 여부 등을 확인한 후 승인이 완료되면 서비스 이용이 가능합니다. ② 서비스 제공기간은 당해 연도 12월까지이며, 다음 각 호에 해당하는 신청에 대하여는 서비스 대상자 선정 승인을 하지 않거나 사후에 서비스 이용이 해지될 수 있습니다. 1. 응급안전알림서비스 사업 안내 지침에 명시된 대상 자격을 상실한 경우 2. 실명이 아니거나 타인의 명의를 사용한 경우 3. 허위 정보를 기재하거나 신청서의 내용에 동의하지 않은 경우 4. 본인 및 대리인의 귀책사유로 인하여 승인이 불가능하거나 기타 규정한 제반사항을 위반한 경우 ③ 지자체 담당 공무원은 서비스 관련 설비의 여유가 없거나 기술상 또는 환경상 문제가 있는 경우에는 대상자 선정 승인을 유보할 수 있습니다. ④ 제2항과 제3항에 따라 서비스 신청 승인이 되지 아니하거나 유보한 경우 대상자 본인 또는 대리인에게 그 사실을 통보하여야 하며, 승인유보 사항의 해소 시 지자체 담당 공무원은 즉시 대상자를 승인하여야 합니다. ⑤ 응급안전알림서비스를 제공하기 위하여 센서 등의 장비가 대상자 가정 내에 설치가 될 수 있으며, 설치된 모든 장비의 소유는 지자체에 있으므로 판매, 임대 등이 불가합니다. 제4조(서비스 변경) ① 지자체는 상당한 이유가 있는 경우, 제공하고 있는 서비스의 전부 또는 일부를 변경할 수 있습니다. ② 응급안전알림서비스의 이용에 대한 변경이 있는 경우에는 변경사유, 변경될 서비스 내용 및 제공일자 등을 대상자에게 안내하여야 합니다. ③ 서비스의 일부 또는 전부를 보건복지부·지자체(시·도, 시·군·구)의 정책 및 운영상 필요에 의해 변경할 수 있으며, 이에 대하여 대상자에게 별도의 보상을 하지 않습니다. 제5조(서비스 해제) ① 응급안전알림서비스를 이용하고 있는 본인 및 대리인은 언제든지 서비스 해지를 신청할 수 있으며, 지역센터에서는 이를 즉시 처리하여야 합니다. ② 2개월을 초과하여 서비스 대상자의 장기부재가 예상되거나 확인될 경우 응급관리요원에 의해 서비스 중지 신청이 이뤄질 수 있으며, 지자체 담당 공무원은 서비스 종결을 결정할 수 있습니다. 제6조(이용제한) 응급안전알림서비스의 정상적인 운영을 방해(임의조작, 잦은 손·망실 등)한 경우 서비스 이용을 제한할 수 있습니다. 다만, 정당한 사유가 있을 때는 즉시 서비스 제공을 재개합니다. 제7조(장비반납) ① 서비스 이용기간 중 이사, 사망 등으로 서비스 해지, 중지 등이 발생할 경우 서비스 대상자는 서비스 제공기관에 연락을 주셔야 하며, 응급안전알림서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비를 반납하여야 합니다. ② 응급안전알림서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비 반납이 이루어지지 않은 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 응급안전알림서비스 장비를 철거할 수 있습니다.
상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 이에 동의합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장			귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

개인정보 수집 동의서
(4쪽 중 4쪽)
개인 정보 수집 · 이용 동의	독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스는 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적: 「노인복지법」 제27조의2(홀로사는 노인에 대한 지원), 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조의2(활동지원 응급안전서비스 제공) 관련 응급안전알림서비스 제공 2. 수집항목: 대상자(성명, 생년월일, 집 전화번호, 핸드폰 번호, 현주소), 비상연락자(성명, 대상자와의 관계, 집 전화번호, 핸드폰 번호), 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항, 활동사항 3. 보유 및 이용 기간: 5년 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다(동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). * 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.			동의 □ 비동의 □
개인 정보 제공 동의	독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스는 응급상황대응과 사업수행을 위해 서비스 대상자의 개인정보를 아래와 같이 독거노인·중증장애인 보호사업을 위해 제공함을 알려드립니다. 1. 제공받는 자: U-119 서비스(국민안전처, 소방본부, 지역소방서), 보건복지부, 지자체, 보건소, 한국사회보장정보원, 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 위탁 수행기관, 한국노인인력개발원, 독거노인종합지원센터, 노인맞춤돌봄서비스 위탁 수행기관, 노인일자리사업 위탁 수행기관, 보건복지부 친구만들기 사업 위탁 수행기관, 독거노인 사랑잇기 사업 참여기관, 장애인활동지원사업 위탁 수행기관 2. 이용 목적: 응급상황 발생 시 신속·정확한 응급출동 서비스 제공, 독거노인·중증장애인 보호사업을 위한 서비스 연계 3. 제공하는 항목: 대상자(성명, 생년월일, 집 전화번호, 핸드폰 번호, 현주소), 비상연락자(성명, 대상자와의 관계, 집 전화번호, 핸드폰 번호), 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항, 활동사항 4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다 (동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). * 「개인정보 보호법」 제17조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.			동의 □ 비동의 □
고유 식별 정보 수집 · 이용 동의	독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스는 제공서비스 특성상 대상자의 고유식별정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 목적: 「노인복지법」 제27조의2(홀로사는 노인에 대한 지원), 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조의2(활동지원 응급안전서비스 제공) 관련 응급안전알림서비스 제공 및 독거노인·중증장애인 사업 관련 서비스 연계 2. 항목: 생년월일 3. 보유 및 이용 기간: 5년 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다 (동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). * 「개인정보 보호법」 제23조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.			동의 □ 비동의 □
민감 정보 수집 · 이용 동의	독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스는 제공서비스 특성상 대상자의 고유식별정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 목적: 「노인복지법」 제27조의2(홀로사는 노인에 대한 지원), 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제19조의2(활동지원 응급안전서비스 제공) 관련 효율적인 응급안전알림서비스 연계 2. 항목: 신체불편사항(시력, 청력, 거동 상태 및 보유질병 정보), 활동사항 3. 보유 및 이용 기간: 5년 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스이용이 제한될 수 있습니다. * 「개인정보 보호법」 제23조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.			동의 □ 비동의 □
상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스를 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장			귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제28호 서식]
활동지원급여 제공기록지(활동보조)
※ 뒤쪽의 작성방법과 세부 내용을 참고하시기 바랍니다. (앞쪽)
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
수 급 자	성명	생년월일						활동지원급여의 구간
	주소 (전화번호: )
서비스 구분	세부 내용	제공일 및 제공시간(시작시간~종료시간)
		/	/	/	/	/			/	/	/
신체활동 지원	개인위생 관리
	신체기능 유지·증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소계
가사활동 지원	청소 및 주변 정돈
	세탁
	취사
	소계
사회활동 지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공 시간
총 서비스 이용금액
확 인	활동지원사 (인 또는 서명)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
수급자의 특이사항 및 업무상 특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 서비스의 세부 내용별로 서비스 시작시간과 종료시간을 적습니다. 2. 그 밖의 제공서비스는 서비스의 구체적인 내용을 괄호 안에 적고 그 시작시간과 종료시간을 적습니다. 3. 원칙적으로 서비스가 종료될 때마다 작성합니다. 4. 전담관리인력은 매주 1회 급여 제공 내용을 확인합니다.
구분		세부내용
신체활동지원	개인위생 관리	목욕 도움(목욕 준비, 몸 씻기 보조 등), 구강 관리(양치질 도움, 틀니 손질 등), 세면 도움(세면 준비, 세면 보조 등), 배설 도움(배뇨 도움, 화장실 이동 보조 등), 옷 갈아입히기(의복 준비, 속옷 갈아입히기 등)
	신체기능 유지·증진	체위 변경(체위 변경 도움, 일어나 앉기 도움 등), 신체기능의 증진[관절오그라듦(關節拘縮) 예방활동, 기구사용운동 보조 등]
	식사 도움	식사 차리기, 식사 보조, 구토물 정리 등
	실내 이동 도움	실내에서 휠체어로 옮겨 타기, 집안 내 걷기 도움 등
가사활동지원	청소 및 주변 정돈	수급자가 주로 거주하는 장소(방, 거실) 및 화장실 청소, 쓰레기 분리수거, 내부 정리, 이부자리 정돈, 화장대·책장 정리, 옷장·서랍장 등 정리 등
	세탁	수급자의 옷, 양말, 수건, 침구류, 걸레 등의 세탁 및 삶기 등
	취사	식재료 준비, 밥 짓기, 국·반찬 만들기, 식탁 청소, 설거지, 행주 삶기, 음식물 쓰레기 분리수거 등
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원	출퇴근 및 등하교 보조(부축, 동행 포함), 직장이나 학교 등에서 식사 및 화장실 이용 보조 등 신체활동지원
	외출 시 동행	산책, 물품 구매, 종교 활동, 복지시설 이용, 은행·관공서·병원 등 방문 및 귀가 시 부축 또는 동행, 외출 시의 신체활동지원
그 밖의 제공서비스		생활상의 문제 상담 및 의사소통 도움 등 위에 열거되지 않은 서비스 내용 기록
※ 가사활동지원: 수급자 외의 가족의 가사활동지원은 포함하지 않음(다만, 수급자 또는 수급자의 배우자가 출산 후 6개월 이내에 한하여 예외적으로 인정).

[별지 제29호 서식]
활동지원급여 제공기록지(방문목욕)
활동지원기관	기관명				활동지원기관번호
수 급 자	성명				생년월일		활동지원급여의 구간
	주소 (전화번호: )
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명			(인 또는 서명)
	시 간		시작	종료				(인 또는 서명)
	차량 이용 여부		이용	미이용	본인 또는 보호자 성명			(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명			(인 또는 서명)
	시 간		시작	종료				(인 또는 서명)
	차량 이용 여부		이용	미이용	본인 또는 보호자 성명			(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일 (차량번호: )	총 급여 제공 시간				요양보호사 성명			(인 또는 서명)
	시 간		시작	종료				(인 또는 서명)
	차량 이용 여부		이용	미이용	본인 또는 보호자 성명			(인 또는 서명)
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제30호 서식]
활동지원급여 제공기록지(방문간호)
활동지원기관	기관명					활동지원기관번호
수 급 자	성명					생년월일		활동지원급여의 구간
	주소 (전화번호: )
방문간호 지 시 서	의료기관명			발급일		유효기간	의사면허번호			방문 횟수
										주 회
년 월 일	총 급여 제공 시간				간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명		(인 또는 서명)
							(인 또는 서명)
	시 작
	종 료				본인 또는 보호자 성명		(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일	총 급여 제공 시간				간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명		(인 또는 서명)
							(인 또는 서명)
	시 작
	종 료				본인 또는 보호자 성명		(인 또는 서명)
특이사항
년 월 일	총 급여 제공 시간				간호사, 간호조무사 또는 치과위생사 성명		(인 또는 서명)
							(인 또는 서명)
	시 작
	종 료				본인 또는 보호자 성명		(인 또는 서명)
특이사항
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31호 서식]
활동지원기관 지정신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 급여 종류	[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
② 기 관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호		팩스번호		전자우편
③ 대표자 (신청인)	성명		주민등록번호
주소		전화번호
④ 법 인	법인명	법인등록번호		등록일
주소	대표이사명		전화번호
⑤ 급여비용 수령계좌	예금주	은행명	계좌번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 활동지원기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장	귀하
첨부서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 3. 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」 제17조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)
작성방법
①은 제공하는 활동지원급여의 종류에 모두 √ 표시합니다. ④는 법인인 경우에만 적습니다. ⑤는 대표자(법인인 경우에는 법인) 명의의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31-1호 서식]												[1면]
활동지원기관 지정신청서 구비서류
1. 일반현황
① 활동지원기관명										급여종류				[ ] 활동보조
② 활동지원기관번호														[ ] 방문목욕
③ 설치신고일자														[ ] 방문간호
④ 직원 현황	총인원	관리 책임자		전담 관리 인력	활동보조					방문 목욕	방문간호					기타
					활동 지원사	요양 보호사	사회 복지사			요양 보호사	간호사		간호 조무사		치과 위생사
	명
⑤ 기관 규모	대지 ㎡		건물면적 ㎡			소유형태		1.자가 2.임대 3.기관소유 4.무상임대 5.기타
⑥ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항>
①은 기관의 명칭을 적습니다. ②는 활동지원기관기호(사업자등록번호)를 적습니다. ③은 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다. ④는 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 전담관리인력, 활동지원사, 요양보호사, 간호사, 간호조무사, 치과위생사 인원을 적습니다. ※ 한 사람이 활동보조, 방문목욕, 방문간호를 각각 제공하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다. ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다 ※ 기타: 관리책임자, 전담관리인력이 아니며 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다. ⑤는 기관의 대지면적·건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다. ⑥은 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 활동지원기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]
2. 인력(변경)현황
[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간	자격증 취득일	④ 근무 형태	⑤ 입사/ 퇴사/ 휴직/ 복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일
<작성요령 및 유의사항>
① 직종: 1. 관리책임자, 2. 전담관리인력(코디네이터), 3. 사회복지사, 4. 활동지원사 5. 간호사, 6. 간호조무사, 7. 치과위생사, 10. 요양보호사, 11. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 방문간호전담 간호사, 5. 방문간호전담 외의 간호사, 6. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사, 10. 요양보호사, 11. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 활동보조, 방문목욕, 방문간호를 각각 제공하는 경우 급여와 관련된 자격·면허증을 모두 신고합니다.(줄을 바꾸어 적습니다) ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3 면]
3. 시설(변경)현황
[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
1. 시설 현황
구분	사무실	교육실	이동용 욕조 또는 이동목욕차량
단위	( )개소	( )개소	이동용 욕조 ( )개 이동목욕차량( )대
2. 차량현황(방문목욕일 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류:	① 승합형	② 탑형	③ 버스	④ 기타_______________________
2) 구입방법:	① 기증	② 신규구매	③ 중고구매	④ 리스	⑤ 기타___________
3. 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재)
구분	욕조	이동 욕조	급수 탱크	급탕 장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	____________________개
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따라 제출합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31-2호 서식]

활동지원기관 지정서

( [  ] 활동보조  [  ] 방문목욕  [  ] 방문간호 )

1. 활동지원기관번호：

2. 기 관 명：

3. 대 표 자：

4. 소 재 지：

5. 사업자등록번호：

｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조제3항에 따라 활동지원기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제31-3호 서식]
활동지원기관 지정 현황
[ 시·군·구명: ]
번호	시·군·구·명	기관명	대표자	지정일자	급여종류	주 소 홈페이지 또는 이메일	전화번호 팩스번호
※ 급여종류: 활동보조(1), 방문목욕(2), 방문간호(3)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제32호 서식]
활동지원기관 변경지정 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
사업자등록번호
주소 (전화번호: )
대표자(신청인)	성명	생년월일
변경신청 내용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 활동지원급여의 종류
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제20조제4항 전단 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 활동지원기관의 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부 활동지원기관 지정서	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제33호 서식]
활동지원기관 변경사항 신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
주소	(전화번호: )
대표자(신고인)	성명	생년월일
변경신고 내용	변경사항	변경 전	변경 후	변경일
[ ] 활동지원기관의 명칭
[ ] 활동지원기관의 대표자
[ ] 급여비용 수령계좌
[ ] 사업자등록번호			. . .
[ ] 소재지			. . .
[ ] 전화번호			. . .
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제20조제4항 후단 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 활동지원기관의 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다. 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제34호 서식]
활동지원급여비용 명세서
활동지원기관	기관명		활동지원기관번호
수 급 자	성명		생년월일
	주소 (전화번호: )
급여 제공 기간	. . . ~ . . .
항 목	세부 제공 내역			급여비용 금액(원)
	제공일	제공 내용
활동보조	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
	. . .	( )시간
방문목욕	. . .	( ) 회
	. . .	( ) 회
	. . .	( ) 회
방문간호	. . .	( )회 ( )시간
	. . .	( )회 ( )시간
	. . .	( )회 ( )시간
급여비용 합계
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 위와 같이 활동지원급여비용 명세서를 발급합니다. 년 월 일 활동지원기관의 장(대표자) (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제35호 서식]
활동지원기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
활동지원기관	기관명	활동지원기관번호
주소 (전화번호: )
대표자(신고인)	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
폐업일·휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업·휴업 사유
연락처 (폐업·휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조에 따라 위와 같이 활동지원기관의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
활동지원기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서 1부(법인만 제출합니다) 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 활동지원기관 지정서(폐업하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제35-1호 서식]
활동지원급여 제공자료						[ ]이관 [ ]자체보관					신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.														(제1쪽 앞면)
접수번호			접수일							처리기간				3일
① 활동지원기관 (신청인)		기관번호						기관명
		대표자성명						전화번호
		폐업일						휴업기간
② 자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자		성명						전화번호
③ 활동지원급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 매,개수
구분				이관-( )명( )매, 분실 및 훼손-( )명 ( )매
				년도			년도		년도				년도		년도
1. 활동지원 급여계약에 관한 서류
2. 활동지원급여 제공기록지
3. 방문간호지시서
4. 활동지원급여비용 명세서 복사본
5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서
④ 활동지원급여 제공 자료 인계ㆍ인수
구 분		인계자		인수자								비 고
성 명		(인)		(인)
전화번호
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제26조의2에 따라 위와 같이 활동지원급여 제공자료 [ ]이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장												귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷면)
구비서류	1. 활동지원급여 제공 자료 이관 목록표 1부. 2. 활동지원급여 제공 자료 분실 및 훼손 목록표 1부. 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 1부.														수수료 없음
이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 분실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우 별지 제14호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> ○ 신청구분: 해당 신청구분에 “✔”표시를 합니다 - 활동지원급여 제공자료 이관 신청서: 활동지원기관이 폐업 또는 휴업으로 인하여 활동지원급여 제공자료를 이관 신청하려는 경우 - 활동지원급여 제공자료 자체보관 신청서: 활동지원기관이 휴업으로 인하여 활동지원급여 제공자료를 자체보관하려는 경우 ○ 항목별 작성요령 ① 활동지원기관의 기본사항을 적습니다. - 기관번호: 활동지원기관의 기관번호를 적습니다. - 기관명: 활동지원기관의 기관명을 적습니다. - 대표자 성명: 활동지원기관의 대표자 성명을 적습니다. - 전화번호: 활동지원기관의 전화번호 또는 연락받을 수 있는 전화번호를 적습니다. - 폐업일: 활동지원기관이 폐업한 경우 폐업일을 적습니다. - 휴업기간: 활동지원기관이 휴업한 경우 휴업기간을 적습니다. ② 활동지원기관이 활동지원급여 제공 자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 적습니다. - 보관기간: 활동지원급여 제공 자료에 대한 보관기간을 적습니다. - 보관장소: 활동지원급여 제공 자료를 보관할 장소(주소)를 적습니다. - 보관책임자: 활동지원급여 제공 자료에 대한 보관 책임자(활동지원기관장)를 적습니다. ③ 활동지원급여 제공 자료 자체보관(휴업) 또는 이관(휴업·폐업)할 자료의 목록 및 수량을 적습니다. - 활동지원급여 제공 자료 구분에 따른 발생연도별 보관(이관) 수량을 적습니다. ④ 활동지원기관이 활동지원급여 제공 자료 이관을 신청하는 경우에만 적습니다. - 인계자: 활동지원급여 제공 자료에 대한 인계자의 성명 및 전화번호를 적습니다. - 인수자: 지방자치단체에서 작성합니다. <유의사항> ※ 활동지원급여 제공 자료 이관을 신청하는 경우, 이관자료 수량이 “③활동지원급여 제공 자료 목록 및 수량”의 기재 사항과 일치해야 합니다.
처리절차
신청서 작성		□		접 수	□		이관자료 확인	□		결 재		□		접수증 교부
신청인				처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류 1]						(제2쪽)
활동지원급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 활동지원 급여계약에 관한 서류	② 활동지원 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 활동지원 급여비용 명세서 복사본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	기관번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 활동지원급여비용 명세서 복사본일 경우 ④로 표기
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[구비서류 2]						(제3쪽)
활동지원급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도)
구 분			① 활동지원 급여계약에 관한 서류	② 활동지원 급여제공 기록지	③ 방문간호 지시서		④ 활동지원 급여비용 명세서 복사본	⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매		명/ 매	개
연번	기관번호	성명
작 성 방 법
1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 표기합니다. 예) 활동지원급여비용 명세서 복사본일 경우 ④로 표기
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제35-2호 서식]
과징금 부과대장
연번	문서 번호	통보 일자	활동 지원 기관 번호	기관명	소재지	대표자		위반 사항	청문 일자	처분 일자		과징금 부과 금액	업무 정지 기간	처분 근거
						성명	주민 번호
작성 요령
1. 대표자: 공동대표자인 경우 대표자 각각의 이름과 주민번호를 적습니다. 2. 과징금 부과금액: 해당 부과 금액을 원단위로 적습니다. 3. 처분근거: 처분의 근거 법령을 적습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제35-3호 서식]
행정처분 통보서
연번	기관명 (급여종류)	기관번호	대표자 (생년월일)	소재지	위반내용		행정처분 내용	처분기간
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제36호 서식]

활동지원사업 활동지원인력 채용 계약서(안)1)

1. 활동지원기관에서 실시하는 활동지원사업의 활동지원사 채용 조건은 아래와 같습니다.

2. 근무조건

○ 업무내용: 활동지원사업

○ 근무장소:

○ 계약기간: 20  년   월 ~ 20  년   월

○ 근무시간/휴게시간: 수급자의 요청에 따라 시간협의

○ 근무일/휴일·휴가:

○ 급여: 시간당     천원(다만, 심야·휴일은 시간당   천원)

활동지원사의 은행계좌로 입금

○ 기타: 4대 보험·배상책임보험 가입, 퇴직금(1년 이상 근무시)

※ 4대 보험 비용중 사업자부담분, 퇴직금(전액)은 사업자 부담임.

※ 활동지원사 업무상 상해보험은 산재보험 미가입시 가입하여야 함

3. 기타사항

○ 상습적으로 결근, 지각, 조퇴하거나 음주, 근무지 이탈 또는 감독자의 지시에 불응하는 등 근무태도가 불성실한 경우 근무를 불허할 수 있습니다.

○ 위에 게시된 내용 이외의 사항은 활동지원사업 관련 보건복지부 지침에 따라 시행되며, 정부방침의 변경 또는 사정에 따라 근무조건은 변경될 수 있습니다.

20  .    .    .

활동지원기관장

본인은 위 내용을 충분히 이해하고 규정에 따라 근무할 것이며, 규정 위반에 대한 처분에 대해서도 수용할 것입니다. 또한 「사회복지사업법」 제47조(비밀누설의 금지) 및 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제44조(비밀누설 등의 금지) 규정을 준수할 것을 서약합니다.

성 명:                 (서명 또는 인)

활동지원기관에서는 관련 법령에 따라 본 서식을 변경하여 사용할 수 있으며, 본 서식은 단순 참고용

[별지 제37호 서식]
no. 활동지원사 교육 이수증 성 명: 생년월일: 교육기간: 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) * 현장실습기간: 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) 이수시간: 시간 위 사람은 ○○○ 교육기관에서 실시한 활동지원사 (표준, 전문)교육과정을 이수하였기에 이 증서를 드립니다. 20 년 월 일 ○○○교육기관장 (성명) □
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제37-1호 서식]
no. 활동지원사 보수교육 이수증 성 명: 생년월일: 교육기간: 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) 이수시간: 시간 위 사람은 ○○○ 교육기관에서 실시한 활동지원사 (배뇨도움 보수)교육과정을 이수하였기에 이 증서를 드립니다. 20 년 월 일 ○○○교육기관장 (성명) □
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제37-2호 서식]
no. 활동지원사 이론 및 실기교육 이수 확인증 성 명: 생년월일: 교육기간: 년 월 일 ~ 년 월 일( 일간) 교육과정: 표준 / 전문과정( 시간) 위 사람은 ○○○ 교육기관에서 실시한 활동지원사 이론 및 실기교육을 이수하고, 현장실습 수행자격을 갖추었기에 이 증서를 드립니다. 20 년 월 일 ○○○교육기관장 (성명) □
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제37-3호 서식]
현장실습 의뢰서
성명	생년월일	성별	연락처	교육과정명		비고
				표준 / 전문
위 사람은 ○○○○교육기관에서 실시한 활동지원사 이론 및 실기교육을 마쳤으므로, ○○○○○활동지원기관에서 현장실습을 받을 수 있도록 요청합니다. 년 월 일 교육기관명 (인) ○ ○ ○ 활동지원기관장 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제38호 서식]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

소속 활동지원기관 명
활동지원인력	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화번호: )

보건복지부 및 한국사회보장정보원은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행령」  제30조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격·면허, 교육이력, 서비스 제공이력, 사회보험 가입정보 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 이용자 매칭, 바우처의 지불·정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물·휴대전화 문자 메세지 발송

○ 허위·초과결제, 대상자 자격위반 조사, 타 사업장과의 근무시간 중첩 관리, 활동지원서비스 제공 제한 대상 조회 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영, 부정수급 조사 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

「개인정보 보호법」 등 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 허위·초과결제, 대상자 자격위반 조사 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리·감독을 위한 신상·자격·면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리·감독을 위한 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 제3자 제공에 동의하십니까?    □ 동의함         □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」 에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명 또는 인)

[별지 제39호 서식]
활동지원사 신청서
성 명					주민등록번호				-
주 소	자택	(☎ )
	직장	(☎ )
E-MAIL	@						휴대전화
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼 □ 기타						건강상태		□ 양호 □ 보통 □ 약함
소지자격증
기타 경력
학 력	□ 고졸 이하 □ 대학교 재학 □ 대졸 이상
거래은행	은행						계좌번호
활동예정기간	년 월 일 - 년 월 일( 개월)
활동계획	※ 대략적으로, 활동 가능한 시간대에 빗금 표시해 주시기 바랍니다.
	구 분		월	화		수		목		금	토	일
	0-2시
	2-4시
	4-6시
	6-8시
	8-10시
	10-12시
	12-14시
	14-16시
	16-18시
	18-20시
	20-22시
	22-24시
상기와 같이 활동지원사로 신청합니다. 20 . . . 성명: (서명 또는 인) _____________________활동지원기관 대표 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-1호 서식]							[1면]
활동지원사 교육 추천서
① 추 천 기 관	성 명 (대표자)			법인명 (해당시)
	주 소	(전화번호: )
②교육대상	표준교육	인원	명		교육기간
	전문교육	인원	명		교육기간
장애인활동지원사업 안내에 따라 활동지원사 교육(표준, 전문)을 위한 추천서를 제출하니 뒷면 교육생에 대한 교육을 실시하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 추천기관명 (인) ○ ○ ○ 교육기관장 귀하
구비서류 1. 교육생 명단 1부(뒷면 작성, 부족시 별지 작성 가능)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

※ 교육 참여자 명단				[2면]
성명	생년월일	성별	주 소		연락처	비고 (유사 자격증 등)

[별지 제39-2호 서식]
활동지원사 교육수료자 명부
[교육기관명: ]
연번	교육시간	교육기간	인 적 사 항				수 료 연월일	비고
			성명	생년월일	주소(연락처)
※ 외국인의 경우 생년월일 란에 외국인등록번호 기재(입력)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-3호 서식]

(앞쪽)

출   석   부

○ 교육기관명:                         ○ 교육과정명(표준/전문):

○ 교육기간: 20   .   .   . ~ 20   .   .   .

번호	성명	날짜	월 일			월 일			월 일			월 일			월 일			소정 출석 시간	실제 출 석 일	출석율
		과목 (시간)
		확인 (교사 또는 교육 기관 직원)
교육기관장: (인)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
	◀ 기 재 요 령 ▶
① 교육생은 출석부상의 출석기재 사항을 확인합니다. ② 교육기관장은 출석부 맨 끝장에 최종 서명합니다. ③ 교사(또는 교육기관 직원)는 출석 여부를 확인하고 교육생이 결석(출석호명 당시 부재중인 경우포함)한 경우 × 표시합니다. ④ 오·탈자 정정은 적색 펜을 사용하여 두 줄로 정정합니다. ⑤ 중도탈락자는 제적일부터 적색 펜으로 두 줄로 긋습니다.

[별지 제39-4호 서식]

<활동지원사 교육안내>

○ 귀하께서 활동지원사 교육과정 이수를 위한 교육비는 신청자가 부담하여야 합니다.

○ 교육을 이수하기 위한 학력, 연령, 신체조건 등의 제약사항은 없으나 취업은 본 교육과정을 이수한 후에 본인이 직접 하여야 합니다.

- 교육기관에서 이론·실기·현장실습 이수 → 활동지원기관에 취업(채용계약) → 활동지원사로 등록 → 수급자와 서비스 제공계약에 의해 급여제공

○ 외국인은 「출입국관리법」에 의한 체류자격 종류에 따라 채용여부가 결정되므로 본인이 직접 활동지원기관에 취업가능여부를 알아본 후 교육신청을 하여야 합니다.

○ 본인은 활동지원사 결격사유를 안내받았으며, 아래와 같이 해당여부를 직접 기술·확인합니다. (해당이 있을 경우, 빈 공간에 체크(√) 표시함)

□ 정신질환자(전문의 인정시 활동지원사 종사 가능)

□ 마약·대마 또는 향정신성 의약품 중독자

□ 피성년후견인 또는 피한정후견인

□ 금고 이상의 형의 선고를 받고 그 형의 집행이 끝나지 아니하였거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 사람

□ 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제3조부터 제10조까지 및 제15조에 규정된 죄로 금고 이상의 형을 선고받은 사람

□ 법 제30조제1항제2호에 해당하여 활동지원인력의 자격이 취소된 날부터 1년이 지나지 아니한 사람

□ 법 제30조제1항제3호부터 제5호까지에 해당하여 활동지원인력의 자격이 취소된 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

○ 본인은 본인의 가족인 수급자를 대상으로 활동지원급여를 원칙적으로 제공할 수 없음을 안내받았습니다.(도서·벽지 등 일부 지역 제외)

○ 본인은 교육비 환불규정에 대한 안내를 받았습니다.

본인은 활동지원사가 교육을 받기 위해 위 사항에 대해 안내받고 이를 이해했음을 확인합니다.

년    월    일

교육기관장:	(인)
교육신청인 성명:	(서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-5호 서식]
범죄경력조회 요청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	생년월일
기관명
주 소 (전화번호: )
대상자	성 명(외국인인 경우 영문으로 작성)
주민등록번호	외국인등록번호/국적(외국인인 경우만 작성)
주 소
「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제1항 본문, 같은 법 시행규칙 제32조의2제1항에 따라 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
_____________________경찰관서의 장 귀하
신청인제출서류	1. 활동지원기관의 장임을 증명할 수 있는 자료(사업자등록증 사본, 활동지원기관 지정서 사본 등) 1부 2. 활동지원인력 본인의 동의서 1부	수수료 없음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		처 리 기 관 (관할 경찰관서)		처리기관 (관할 경찰관서)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인인 경우 영문으로 작성)	주민등록번호	외국인등록번호/국적 (외국인인 경우만 작성)

[별지 제39-6호 서식]
범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○ 활동지원기관 활동지원인력으로서, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제2항 단서, 같은 법 시행규칙 제32조의2제2항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자:			(서명 또는 인)
_____________________경찰관서의 장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집·이용 목적: 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제39-7호 서식]

범죄경력조회 회신서

신청인

성  명

주  소

대상자

성  명

주민등록번호

외국인 등록번호(외국인의 경우에만 기입)

주  소

범죄경력

[ ] 있음(취업제한대상자)        [ ] 없음

「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제32조의2제3항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년     월     일

경찰관서의 장	직인

유의사항

1. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다.

2. 범죄경력란에는 해당사항에 ○, Ⅴ 등으로 표기할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제40호 서식]
활동지원사 현장실습일지 [활동지원기관명: ]
실습자	성 명			교육이수증 NO.	(현장실습 마친 후 기재)
	생년월일			전화번호
실습일자	실습기간	20 . . . ~ 20 . . .
20 . . . 시 ~ 시 ( 시간)	실습내용	신체활동지원( ) 가사활동지원( ) 사회활동지원( )
	확 인	선임활동지원사	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
20 . . . 시 ~ 시 ( 시간)	실습내용	신체활동지원( ) 가사활동지원( ) 사회활동지원( )
	확 인	선임활동지원사	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
20 . . . 시 ~ 시 ( 시간)	실습내용	신체활동지원( ) 가사활동지원( ) 사회활동지원( )
	확 인	선임활동지원사	(서명 또는 인)
		전담인력	(서명 또는 인)
이수증 수령방법 (처리기간: 10일)		주소 / 수령인	등기우편 수령이 가능한 주소를 적어 주십시오.
		팩스	팩스사본 우선 수령을 원하시면 팩스번호를 적어 주십시오.
활동지원기관 담당자		이름: 전화:
｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 별표3에 따라 상기와 같이 활동지원사 실습을 실시하였음을 확인합니다. 20 . . . 활동지원기관의 장 (서명 또는 인)
※ 하루 실습시간은 6시간을 초과할 수 없음. (최소 2일에 걸쳐 실습 시행) ※ 총 10시간 중 각 내용별(신체·가사·사회활동지원)로 2시간 이상 실습하도록 하되, 2시간 이상이 어려운 경우에는 최소 1시간은 실습하여야 함 ※ 기재공간 부족 시 동일양식으로 별지작성 가능
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제41호 서식]
활동지원사교육기관 지정신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
기관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호		팩스번호	전자우편
대표자 (신청인)	성명		주민등록번호
주소		전화번호
법인	법인명	법인등록번호	등록일
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 활동지원사교육기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 교육계획서 및 교과과정표 각 1부 3. ｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제30조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)			처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도·시·군·구)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제42호 서식]

활동지원사교육기관 지정서

1. 교육기관번호:

2. 기관명:

3. 대표자:

4. 소재지:

｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제28조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제3항에 따라 활동지원사교육기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별시장·광역시장·도지사·특별자치시장·특별자치도지사	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제43호 서식]
활동지원사교육기관 지정 현황
[ 시·도명: ]
번호	기관명	대표자	지정일자	주 소 홈페이지 또는 이메일	전화번호 팩스번호
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제44호 서식]
활동지원사교육기관 변경사항 통보서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
교육기관	기관명	교육기관번호
주소	(전화번호: )
대표자	성명	생년월일
변경 내용	변경사항	변경 전	변경 후	변경일
[ ] 교육기관명			. . .
[ ] 교육기관 대표자			. . .
[ ] 소재지			. . .
｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제31조제5항에 따라 위와 같이 활동지원사교육기관의 변경사항을 통보합니다.
년 월 일
활동지원사교육기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별시장·광역시장·도지사·특별자치시장·특별자치도지사 귀하
첨부서류	변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음할 수 있습니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 교육기관의 대표자가 변경된 경우에만 확인합니다)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제45호 서식]
활동지원사교육기관	[ ] 폐업 [ ] 휴업	통보서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	7일
대표자	성명		생년월일
주소	(전화번호: )
교육기관	기관명	교육기관번호
주소	전화번호
폐업·휴업기간	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지
폐업·휴업사유
연락처 (폐업·휴업 후)	성명		주소
전화번호		휴대전화번호
｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제31조제6항에 따라 위와 같이 활동지원사교육기관의 폐업 또는 휴업을 통보합니다.
년 월 일
활동지원사교육기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별시장·광역시장·도지사·특별자치시장·특별자치도지사 귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 교육생에 대한 조치계획서 1부 3. 활동지원사교육기관 지정서(폐업하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제46호 서식]

보장비용·부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지(소재지)

비용(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자·보호대상자와의 관계

□ 본인     □ 부양의무자     □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스 제공내용

환수(반환) 사유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조, 「국민기초생활 보장법」 제46조 및 제47조, 「아동복지법」 제61조, 「장애인복지법」 제51조, 「기초연금법」 제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조, 「사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률」 제21조, 「한부모가족지원법」 제25조의2 및 제26조, 「영유아보육법」 제40조2, 「의료급여법」 제23조, 「주거급여법」 제20조, ｢아동수당법｣ 제16조, 「초ㆍ중등교육법」 제60조의10에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장·교육감	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장․군수․구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시․ㆍ도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육․유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금, 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제47호 서식]

장애인활동지원사업 예탁 계획

( 시․도명 )

(단위: 천원)

시군구명	예산 금액(전체예산)				예탁 계획(금액)				예탁 계획(일정
	계	국비	시도비	시군구비	계	국비	시도비	시군구비	/	/	/	/	/
계
000시
000군
000구
※ 예탁 계획(일정): 월별 또는 분기별 예탁 금액을 작성 (필히 엑셀로 작업하여 공문 제출)
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제48호 서식]

서비스 지원 종합조사표

Ⅰ. 일반사항

신청서비스			□ 활동지원급여				□ 장애인보조기기				□ 장애인거주시설					□ 주간활동지원
활동지원서비스	신청유형		□ 신규				□ 갱신				□ 변경					□ 이의
	(변경)신청사유	장애 상태	□ 해당없음 □ 신체·정신기능 상태 변화
		생활 환경	□ 해당없음			□ 독거가구			□ 취약가구			□ 한부모가족					□ 조손가족
			□ 거주지위치			□ 학교생활			□ 직장생활
			□ 본인을 제외한 가족의 사회생활
	특별지원급여		□ 해당없음				□ 출산				□ 자립준비					□ 보호자일시부재
신청인			성명(성별)	(남/여)						생년월일
			주소	주민등록상
				실 거주지
			전화번호							휴대전화
보호자 또는 주 수발자			성 명							신청인과의 관계					전화번호
장애유형			□ 지체장애 □ 언어장애 □ 신장장애 □ 안면장애				□ 뇌병변장애 □ 지적장애 □ 심장장애 □ 장루․요루장애				□ 시각장애 □ 자폐성장애 □ 호흡기장애 □ 뇌전증장애					□ 청각장애 □ 정신장애 □ 간장애
			* 중복시 모두 체크
			주된 장애유형							중복 장애유형
방문 조사원			성명1							일시 (소요시간)				. . . ( 분)
			성명2
<참고사항>

국민연금공단 ○○○○지사

Ⅱ. 서비스 필요도 평가를 위한 기본조사

1. 성인용(만 19세 이상)

1) 가구환경

동거 가구원	□ 없음				□ 있음 (가구원 수: 명)
가구원 상세 현황	□ 배우자	□ 자녀		□ 부		□ 모		□ 형제․자매
	□ 조부	□ 조모		□ 기타( )
	* 중복시 모두 체크
독거가구	□ 해당		□ 미해당
취약가구	□ 해당		□ 미해당
본인을 제외한 가족의 사회생활	□ 해당		□ 미해당
엘리베이터 설치	□ 예		□ 아니오
거주지 위치	□ 1층		□ 지하1층 이하				□ 지상2층 이상
특이사항

2) 사회활동

학교생활 여부	□ 예 (학교명: )	□ 아니오
직장생활 여부	□ 예 (직장명: )	□ 아니오
특이사항

3) 일상생활동작(ADL)

구분		① 지원 불필요	② 일부 지원필요	③ 상당한 지원필요	④ 전적 지원필요	특이사항
1	옷 갈아입기	□	□	□	□
2	목욕하기	□	□	□	□
3	구강청결	□	□	□	□
4	음식물넘기기	□	□	□	□
5	식사하기	□	□	□	□
6	누운상태에서 자세바꾸기	□	□	□	□
7	옮겨앉기	□	□	□	□
8	시청각복합평가	□	□	□	□
9	앉은자세유지	□	□	□	□
10	실내이동	□	□	□	□
11	실외이동	□	□	□	□
12	배변	□	□	□	□
13	배뇨	□	□	□	□

4) 수단적 일상생활동작(IADL)

구분		① 지원 불필요	② 일부 지원필요	③ 상당한 지원필요	④ 전적 지원필요	특이사항
1	전화사용	□	□	□	□
2	물건사기	□	□	□	□
3	식사준비	□	□	□	□
4	청소	□	□	□	□
5	빨래하기	□	□	□	□
6	약챙겨먹기	□	□	□	□
7	금전관리	□	□	□	□
8	대중교통이용	□	□	□	□

5) 인지행동특성

구분		① 지원 불필요	② 부분적 지원필요	④ 전적 지원필요	특이사항
1	주의력	□	□	□
2	위험인식 및 대처	□	□	□
3	환각․망상	□	□	□
4	조울상태	□	□	□
5	문제행동	□	□	□
6	공격행동	□	□	□
7	자해행동	□	□	□
8	집단생활부적용	□	□	□

2. 아동용(만 19세 미만)

1) 가구환경

동거 가구원	□ 없음				□ 있음 (가구원 수: 명)
가구원 상세 현황	□ 배우자	□ 자녀		□ 부		□ 모		□ 형제․자매
	□ 조부	□ 조모		□ 기타( )
	* 중복시 모두 체크
한부모가족	□ 해당		□ 미해당
조손가족	□ 해당		□ 미해당
취약가구	□ 해당		□ 미해당
본인을 제외한 가족의 사회생활	□ 해당		□ 미해당
엘리베이터 설치	□ 예		□ 아니오
거주지 위치	□ 1층		□ 지하1층 이하				□ 지상2층 이상
특이사항

2) 사회활동

학교생활 여부	□ 예 (학교명: )	□ 아니오
직장생활 여부	□ 예 (직장명: )	□ 아니오
특이사항

3) 일상생활동작(ADL)

구분		① 지원 불필요	② 일부 지원필요	③ 상당한 지원필요	④ 전적 지원필요	특이사항
1	옷 갈아입기	□	□	□	□
2	목욕하기	□	□	□	□
3	구강청결	□	□	□	□
4	식사하기	□	□	□	□
5	누운상태에서 자세바꾸기	□	□	□	□
6	옮겨앉기	□	□	□	□
7	걷기	□	□	□	□
8	화장실사용하기	□	□	□	□
9	시청각복합평가	□	□	□	□

4) 수단적 일상생활동작(IADL)

구분		① 지원 불필요	② 일부 지원필요	③ 상당한 지원필요	④ 전적 지원필요	특이사항
1	전화사용	□	□	□	□
2	물건사기	□	□	□	□
3	금전관리	□	□	□	□
4	대중교통이용	□	□	□	□
5	본인물건관리하기	□	□	□	□
6	학습하기	□	□	□	□

5) 인지행동특성

구분		① 지원 불필요	② 일부 지원필요	③ 상당한 지원필요	④ 전적 지원필요	특이사항
1	문제행동	□	□	□	□
2	공격행동	□	□	□	□
3	자해행동	□	□	□	□
4	위험인지하기	□	□	□	□
5	의사소통하기	□	□	□	□

Ⅲ. 욕구조사 및 급여이용 계획

※ 현재 일상생활 및 사회활동을 하는데 있어 어떠한 도움을 받고 앞으로 어떻게 이용하고 싶은지 확인하고 해당란에 ✔표로 표시함

1-1. 도움 내용	1-2. 도움 여부	1-3. 주로 도와주는 사람*	1-4. 이용희망 횟수	1-5. 이용희망 시간
□ 신체수발	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 가사활동지원 (집안일 및 식사준비)	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 목욕지원	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 이동지원 (병원․약국이동, 쇼핑, 산책, 친구․이웃방문, 지역사회시설 이용, 종교활동, 문화․여가활동, 여행하기 등)	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 통학지원 (등하교 이동지원)	□ 예 □ 아니오 □ 비해당	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 학습보조 (학교 등)	□ 예 □ 아니오 □ 비해당	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 통근지원 (출퇴근 이동지원)	□ 예 □ 아니오 □ 비해당	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 업무보조 (직장 등)	□ 예 □ 아니오 □ 비해당	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 의사소통지원 (듣기, 쓰기, 전화사용 등)	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 간호서비스지원 (기관지 절개관 간호, 흡인, 산소요법, 욕창간호, 도뇨관리 등)	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회
□ 기타( )	□ 예 □ 아니오	( ) 번 기타：_____	( ) 회/월	( ) 시간/회

<보기>

주로 도와주는 사람*
① 배우자 ⑤ 조부모 ⑨ 이웃 ⑬ 기타	② 부모 ⑥ 손자녀 ⑩ 활동지원사․ 유료 가정봉사원(간병인)	③ 자녀(며느리, 사위 포함) ⑦ 친인척 ⑪ 무료 가정봉사원(간병인)	④ 형제 ‧ 자매 ⑧ 친구 ⑫ 자원봉사자

※ 보기 중 주로 도와주는 사람을 하나씩만 선택하여 해당되는 번호를 기입해 주십시오.

[별지 제49호 서식]
특별자치시․특별자치도․시․군․구 인정사유 시 청구양식
성명	주민번호	활동 지원 기관명	사업자번호	사업 구분	사업유형 (서비스코드)	활동지원 급여 구간	청구금액 (시간)	사유 발생월	청구 사유
[작성방법]
① 상기예시를 참고하여 입력합니다. ② 사업 구분: 가사간병, 산모신생아, 지역사회, 장애아동, 언어발달 등 사업구분을 입력합니다. ③ 사업 유형: 타사업은 입력이 불필요하며 지역사회서비스투자사업은 사업명(서비스코드)를 입력합니다. ④ 인정 시간: 가사간병, 산모신생아, 장애아동, 언어발달사업은 인정시간(일) 및 포인트를 함께 입력하고 지역사회는 포인트만 입력합니다. ⑤ 청구 사유: 지침에 명시된 예외지급 청구가능 사유 외 실제 청구사유를 기입합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제50호 서식]

실시간 미결제 사유서

□ 실시간 미결제 사유

○

□ 미결제 사유 소명자료(첨부자료 목록)

○

20   .   .   .

제공기관명:
기관장:	(서명 또는 인)
담당자:	(서명 또는 인)

[별지 제51호 서식]

현 장 조 사 서

조사 대상

조사 목적

조사 기간

20  .   .   . 부터     20  .  .  . 까지

조사 담당자

소속:            직급:            성명:

조사의 범위

관계 법령

제출자료

기타

년      월      일

기 관 명	직인

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제52호 서식]

장애인활동지원 수급자격 갱신 신청 안내

문서번호:                     (20   .   .   )

수신: ○ ○ ○ 귀하

성    명

주민등록번호

- *******

주    소

유효기간 종료일

년   월   일

신청기간

년   월   일  ~        년   월   일

1. 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제13조(수급자격의 갱신) 및 동법 시행규칙 제8조(수급자격의 갱신 신청)에 따른 장애인활동지원 수급자격 갱신 신청에 관한 안내입니다.

2. 위 신청기한까지 신청을 하지 않을 경우 유효기간 종료일자로 장애인활동지원 수급자격이 상실됩니다.

3. 신청장소

- 주민등록상 주소지 읍·면·동의 주민센터

4. 구비서류

- 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서(첨부)

- 대리신청의 경우 대리인의 신분증·대리인 지정서

5. 신청방법: 방문에 의한 신청, 우편, 팩스

6. 문의사항 연락처

- 보건복지상담센터: 국번없이 129

- ○○○주민센터: ○○○-○○○-○○○○

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	직인

[별지 제53호 서식]
원거리 교통비 신청서
대상자 (수급자)	성명		생년월일
	주소 (실거주지)		전화번호
활동지원기관	기관명
	주소		전화번호
활동지원인력	성명		생년월일
	주소 (실거주지)		전화번호
「장애인활동지원 급여비용 등에 관한 고시」 제3장제1호다목 및 제3호다목의 규정에 의한 원거리 교통비 적용을 신청합니다. 20 . . . 대표자: (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
담당 공무원 확인사항
1. 활동지원인력이 수급자의 가족이거나 동일 리에 거주하는 경우 지급대상에서 제외 2. 수급자 주민등록 주소지 및 활동지원기관 소재지에 대한 거리 정보를 확인하여 수급자별 원거리 교통비 산출
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제53-1호 서식]

원거리 교통비 적용중단(변경) 신고서

대상자

(수급자)

성명

생년월일

주소

(실거주지)

전화번호

활동지원기관

기관명

주소

전화번호

활동지원인력

성명

생년월일

주소

(실거주지)

전화번호

상기 수급자에 대한 원거 리교통비 적용중단(변경) 사유가 발생하였기에 이를 신고합니다.

- 다  음 -

적용중단(변경) 사유	사유 발생일자	비고
□ 수급자 주소지 변경 □ 활동지원인력이 수급자의 가족 □ 활동지원인력이 수급자와 동일 리에 거주 □ 기타( )

20    .     .     .

대표자:             (서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장  귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제54호 서식]
학교 내 활동지원인력 지원 승인신청서
신청자 성명			전화번호		자택		( ) -
대상자와의 관계					휴대폰		( ) -
대상자 성명			생년월일
현주소 (실제거주지)
보호자 연락처	성명 (관계)	( )				집전화 (핸드폰)
활동지원사 인적사항	소속 활동지원기관 (연락처)
	성 명 (생년월일)
위 대상자는 ( ) 사유로 학교 내에서 활동지원인력에 의한 활동보조서비스 지원이 필요하기에 위와 같이 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청자: (서명 또는 인)
( ) 학교장(원) 귀하

[별지 제54-1호 서식]
학교 내 활동지원인력 지원 결정서
대상자 성명			생년월일
현주소 (실제거주지)
보호자 연락처	성명 (관계)	( )		집전화 (핸드폰)
결정내용	지원 필요성
	지원내용
	지원기간			20 . . . ~ 20 . . .
	지원시간
활동지원사 인적사항	소속 활동지원기관 (연락처)
	성 명 (주민등록번호)
위 대상자에 대하여 학교 내에서 활동지원인력에 의한 활동보조서비스 지원을 위와 같이 승인합니다. 20 . . . ( ) 학교장 (직인)

[별지 제55호 서식]
활동지원기관 평가 신청서
기관기호
기 관 명
대 표 자
소 재 지
사업자등록번호
급여종류	( 활동보조, 방문목욕, 방문간호 )
관리책임자 (전담관리인력)
연락처	전화번호 (FAX )
전자우편주소 (E-mail)	@
｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제25조 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 활동지원기관 평가를 신청합니다. 년 월 일 ◯◯ 활동지원기관장 (서명 또는 인) 국민연금공단 이사장 귀하

[별지 제56호 서식]

표준급여이용계획서 재발급 신청서

수급자

성    명

주민등록번호

주    소

전화번호

휴대번호

신청인

(대리신청인 경우만 작성)

성   명

생년월일

대리인 유형

① 가족 (신청인과의 관계:        )

② 사회복지전담공무원

③ 시장·군수·구청장이 지정한 자

④ 그 밖의 이해관계인

주   소

전화번호

휴대번호

재발급구분

단순 재발급

□① 분실        □② 훼손        □③ 기타 (         )

재작성 발급

□① 수급자의 기능상태 및 욕구 변화

□② 본인부담금 변경        □③ 급여 계획 등의 변화

발송구분

□① 우편        □② 방문        □③ 내방

년    월    일

신청인(대리신청인):	(서명 또는 인)
신청인과의 관계:	(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장  귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제57호 서식]
활동지원급여 [□중단 □지급재개] 신청서
신청인	성명		생년월일	. . .
	주소
	전화번호	(휴대전화)
신청구분		□ 중단 □ 지급재개
중단(지급 재개) 사유		□ 보장시설 입소 □ 교정시설 또는 치료감호시설 수용 □ 60일 이상 국외체류 □ 30일 초과 입원 □ 유사서비스 수급 □ 6개월 이상 연속 미이용 □ 본인 희망
사유발생일
사유해소일
위와 같이 활동지원급여의 중단(지급 재개)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명: (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제58호 서식]

사실 확인서

□ 확인 내용

○

□ 첨부자료 목록

○

20     년     월     일

제공기관명:
사업명:
기관장:	(서명 또는 인)
작성자(직책):	(서명 또는 인)

한국사회보장정보원장 귀하

< 사실 확인서 작성 내용 및 요령 >

□ 작성 내용

○ 서비스 제공(이용) 및 바우처 결제 사실, 해당 사실 증명을 위한 직접·간접 정황 내용 등 작성

○ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 자료가 증명하는 내용, 증명범위 등을 고려해서 함께 작성

□ 작성 요령

○ (작성 원칙) 사실 증명에 적합하고 타당하게 육하원칙에 따라 구체적으로 작성

- ‘언제’, ‘어디서’, ‘누가’, ‘누구에게’, ‘무엇을’, ‘어떻게’, ‘왜’ 등을 포함하여 구체적으로 작성

※ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 목록을 사실확인서 서식 본문에 포함하고, 확인서와 함께 제출

○ (주의 사항) 이용자 및 제공인력 등의 진술만을 근거로 주관적으로 작성하지 않고, 증명서류 등 객관적으로 증명할 수 있는 내용을 근거로 작성

[별지 제59호 서식]

청구비용 재검토 신청서

처리기간

30일

문서번호

신청일자

제공기관명

대표자명

사업자번호

검토 결과

이상결제유형

재검토 신청 건수

지급거절사유

재검토 신청비용 총액

검토결과 통보일자

순번

승인번호

이용자

재검토 신청 금액

재검토 신청사유

첨부서류

사회서비스 청구비용 적정성 검토 결과에 대하여 재검토를 신청합니다.

20  년     월     일

신청인:	(서명 또는 인)
주소:
전화번호:

한국사회보장정보원장 귀하

[별지 제60호 서식]
직무윤리 사전진단서
연번	진단내용 (위원 후보자 본인의 해당항목을 표시)	체크사항
1	활동지원기관 평가위원회의 기능과 직접 관련된 업체를 경영하거나 근무하고 있다.	예 ( )	아니오 ( )
2	활동지원기관 평가위원회의 직접적인 심의 대상이 되는 인가·허가·면허·특허 등의 당사자이다.	예 ( )	아니오 ( )
3	활동지원기관 평가위원회 직무와 관련된 사안으로 수사를 받고 있거나 재판·소송등을 진행 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
4	활동지원기관 평가위원회 직무의 공정한 수행에 지장을 줄 우려가 있는 기관, 단체, 타 위원회에서 현재 활동 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
5	활동지원기관 평가위원회 기능 관련 정보나 심의·의결 결과가 본인의 권리·의무 관계 변동, 재산상의 이익 등을 발생시킬 가능성이 크다.	예 ( )	아니오 ( )
※ ‘예’라고 답변하였음에도 불구하고 위원회 직무를 공정하게 수행할 수 있는 타당한 사유가 있을 경우 기재하여 주시기 바랍니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제61호 서식]

서    약    서

직위:	활동지원기관 평가위원회 위원(장)
성명:	○ ○ ○

상기 본인은 활동지원기관 평가위원회 위원(장)으로서 직무를 수행함에 있어 아래 사항을 위반하지 않겠으며, 이를 위반할 경우 위원(장) 해촉 및 관련 법령에 따른 책임을 질 것을 서약합니다.

1. 활동지원기관 평가위원회 직무 수행에서의 공정 및 정치적 중립성 준수

2. 활동지원기관 평가위원회 직무 수행 과정에서 취득한 비밀 준수

3. 활동지원기관 평가위원회 직무와 직접 관련된 연구용역·공사·계약 등 이득을 취하는 행위 금지

4. 활동지원기관 평가위원회 직무와 관련하여 부동산·주식 등 재산상 이득을 취하는 행위 금지

5. 활동지원기관 평가위원회 직무수행 과정에서 취득한 정보를 허가되지 않은 방법으로 사적인 연구 등에 활용하는 행위 금지

6. 활동지원기관 평가위원회 직무수행 과정에서 본인 및 가족, 본인이 속한 단체 및 기관 등과 밀접한 관계가 있는 심의가 발생할 경우 회피

7. 활동지원기관 평가위원회 직무와 관련된 사업체를 경영하거나 해당 사업체 취업행위 금지

8. 활동지원기관 평가위원회 업무와 관련 부당한 편의·향응·금품 등을 수수하거나 청탁·알선 행위 금지

9. 기타 활동지원기관 평가위원회 직무와 관련하여 부당한 이득을 취하거나 공공이익에 반하는 행위 금지

20     년      월      일

○ ○ ○  (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장 귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[별지 제62호 서식]

고용노동부 표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)          (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일:      년   월   일부터

2. 근무장소:

3. 업무의 내용:

4. 소정근로시간:    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분 ~  시   분)

5. 근무일/휴일: 매주   일(또는 매일 단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임금

- 월(일, 시간)급:                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등): 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일: 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법: 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)  □ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화:                )

주  소:

대표자:                   (서명 또는 인)

(근로자) 주소:

연락처:

성  명:                   (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

고용노동부 표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)          (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일:      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근무장소:

3. 업무의 내용:

4. 소정근로시간:    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분 ~  시   분)

5. 근무일/휴일: 매주   일(또는 매일 단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임금

- 월(일, 시간)급:                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등): 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일: 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법: 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)  □ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화:                )

주  소:

대표자:                   (서명 또는 인)

(근로자) 주소:

연락처:

성  명:                   (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

고용노동부 표준근로계약서(단시간근로자)

(이하 “사업주”라 함)과(와)          (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일:      년   월   일부터

※ 근로계약기간을 정하는 경우에는 “    년   월   일부터     년   월   일까지” 등으로 기재

2. 근무장소:

3. 업무의 내용:

4. 근로일 및 근로일별 근로시간

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	시간	시간	시간	시간	시간	시간
시업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
종업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
휴게시간	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분

◦ 주휴일: 매주    요일

5. 임금

- 시간(일, 월)급:                    원(해당사항에 ○표)

- 상여금: 있음 (    )                           원,  없음 (    )

- 기타급여(제수당 등): 있음           원(내역별 기재),  없음 (    )

- 초과근로에 대한 가산임금률:         %

※ 단시간근로자와 사용자 사이에 근로하기로 정한 시간을 초과하여 근로하면 법정 근로시간 내라도 통상임금의 100분의 50% 이상의 가산임금 지급(’14. 9. 19. 시행)

- 임금지급일: 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법: 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

6. 연차유급휴가

- 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)  □ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(「근로기준법」 제17조 이행)

9. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

10. 기타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화:                )

주  소:

대표자:                   (서명 또는 인)

(근로자) 주소:

연락처:

성  명:                   (서명 또는 인)

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]