개별자립지원(ILS) 버킷리스트 프로그램 신청서

	이름				성 별
	생년 월일				장애유형 및 정도
	주소
	연락처				접수방법			□ 내방 □ 전화 □ 기타
	기타
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 충주장애인자립생활센터 사업 및 프로그램 이용 - 수집항목: 성명, 성별, 전화번호, 생년월일, 휴대폰번호, 주소, 장애유형 및 등급 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 5년까지 - 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 본 센터 프로그램 이용이 거부될 수 있습니다. 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의합니다. ▢ 동의함 ▢ 동의안함 [사진촬영 및 저작권 소유] - 수집 및 이용목적 : 사진촬영 및 저작판권 소유 - 동의내용: 충주장애인자립생활센터 사업 및 프로그램이용과 관련하여 촬영된 사진(들)을 공공목적으로 사용할 권리를 충주장애인자립생활센터에 부여/허가 - 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일로부터 5년까지 - 효력발생: 동의한 날로부터 효력이 발생 ▢ 동의함 ▢ 동의안함 [기 타] - 서비스 제공 중에 직원의 귀책사유로 인하여 발생한 이용자의 손해에 대하여 센터는 이용자에게 손해배상책임보험의 한도 내에서 손해배상을 한다. 다만, 천재지변이나 불가항력에 의한 손해나 이용자의 귀책 사유로 인해 야기된 손해 등 직원의 책임 없는 사유로 인한 손해에 대하여는 센터는 배상책임을 지지 아니한다. ▢ 동의함 ▢ 동의안함
				신청일		:	2024년 월 일
				신청인		:	(인 또는 서명)

프로그램 신청서 양식