번 호

서 식 명

비 고

1

대리인지정서

장애인활동법 시행규칙 [별지 제2호서식]

2

사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서

사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식]

2-1

활동지원급여 사전신청 확인서

3

사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서

3-1

사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서

3-2

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

4

활동지원급여 신청 각하 통지서

5

표준급여이용계획서

장애인활동법 시행규칙 [별지 제1호서식]

6

특별지원급여 중지 신청서

7

가족에 의한 활동지원급여(제공·제공자변경·취소) 신청서

8

가족에 의한 활동지원급여(제공·제공자변경·취소) 결정통지서

9

장애 정도 심사용 진단서

장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호서식]

10

장애유형별 소견서

장애정도판정기준 부록

11

직무상 취득정보 보안준수 서약서

12

가족에 의한 휴게시간 대체근로 신청서

13

휴게시간 대체근로 활동지원사 신청서

14

활동지원 수급자격 심의기간 연장 안내

15

사회보장급여(결정/변경·정지·중지·상실) 통지서

사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]

16

활동지원 이용안내문

17

이의신청서

사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식]

18

이의신청결정서

19

방문간호지시서(의사·한의사용)

장애인활동법 시행규칙 [별지 제3호서식]

20

방문간호지시서(치과의사용)

장애인활동법 시행규칙 [별지 제4호서식]

21

본인부담금 변경신청서

장애인활동법 시행규칙 [별지 제19호서식]

22

사회보장급여 본인부담금 환급(계좌변경) 신청서

22-1

사회보장급여 본인부담금 환급계좌 오류 안내문

23

활동지원급여 제공계획서

장애인활동법 시행규칙 [별지 제5호서식]